患者，女，76岁，以发现肺部异影5年，咯血3天为主诉入院。5年前体检发现右肺块影（图1），经纤支镜下肺活检未见肿瘤细胞，未给予特殊处理。入院3天前突发咯血，约500ml，色鲜红，伴咳嗽，咳痰，发热，T 38℃，被送往急诊科行止血处理，病情稳定后入呼吸内科。辅助检查：WBC 8.10×109/L，Neut % 75.50%，Lymph 14.90%，RBC 3.25×10 12/L，Hb 98g/L，PLT 218×109/L，CRP 61.68mg/l，肝肾功，肿瘤标记物，出凝血时间，ANCA，ANA，痰培养等均未提示异常。肺CT（图2）右肺中下叶团片影，纵膈淋巴结肿大伴钙化。入院诊断：1.右肺块影待查2.肺炎3.贫血。行消炎，止血，对症治疗。入院4天后热退，复查肺CT（图3）：左肺新发团片影。WBC 2.65×109/L，Neut % 62.60%，Lymph 22.30%，RBC 2.22×10 12/L，Hb 67g/L，PLT 180×109/L，CRP 26.81mg/l。叶酸，铁蛋白正常，家属拒绝骨穿，给予口服升白药。入院第11天咯血基本消失，复查WBC 3.45×109/L。建议再次纤支镜检查，家属拒绝。入院第16天凌晨3点患者大便途中再次出现咯血，量多，约600ml，伴血压下降，送往重症监护室，经气管插管、止血处理，咯血仍未得到控制，于6时左右血压测不出，呼吸、心跳停止，宣布临床死亡。
图1：2011年4月27日肺CT.图2：2016年7月3日入院时肺CT.图3：2016年7月11日消炎治疗后肺CT。
讨论
良性肿瘤生长缓慢，生长周期长，对周围肺组织破坏小，CT常见瘤体边缘光滑，与临近肺组织边界清[1]，瘤内钙化多由肿瘤内部细胞坏死纤维化引起钙盐沉积所致。老年女性，右肺块影5年期间无明显变化，病灶性质首先考虑炎性假瘤、硬化性血管瘤等良性肿瘤。刘加夫等[2]对120例硬化性血管瘤病例研究发现：该病男女发病率有显著差异，男女比约1：6.06，平均年龄56岁，以右肺多发，未干预情况下生存期2.3至10年不等[3]。术前确诊困难，需靠术中冷冻病理得以确诊[4]本病例符合良性肿瘤生长特点，然而未行手术情况下难以确诊。恶性肿瘤中，小细胞肺癌局限期和广泛期5年生存率各为10%和2%，非小细胞肺癌的患者的1，3，5年累积生存率分别为68.1%，20.4%和13.3%，中位进展期为8.6月[5]，与患者情况不符，恶性可能性不大。老年女性，不明原因发热，咯血，伴肺部异影，需考虑血管炎等变态反应性肺内浸润疾病[6]，然而ANA，ANCA等提示阴性，血管炎可能性小。患者入院8天复查肺CT发现左肺新发团片影，考虑陈旧积血阻塞左肺支气管引起阻塞性肺炎可能性大，不排除良性肿瘤恶变[2]及转移等可能性。患者再次出现大咯血[7]可能与该患肺门占位，钙化，用力后牵拉肺门部大血管引起血管损伤破裂出血相关，也不排除因双肺病变面积大，肺部小血管反复损伤及合并支气管动脉瘤破裂引起大咯血等风险。
最终，患者因突发大咯血，失血量过多，抢救无效宣告死亡。如能在发现肺内异影后即刻选择切除病变肺组织，明确病理诊断，或再较为恰当的时机选择支气管动脉栓塞等干预治疗，或许能延长患者生命。
参考文献：
[1]黄越.良性肿瘤形态学征象的logistic回归分析[J].中国CT和MRI杂志.2015，3（13-3）：39-41
[2]刘加夫，侯立坤，武春燕.肺硬化性血管瘤120例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志 2015，Feb;31（2）：174-177
[3]Miyagawa-Hayashino A，Tazelaar H D，Langel D J，et al.Pulmo-nary sclerosing hemangioma with lymph node metastases：report of4 cases[J]，Arch Pathol Lab Med，2003，127（3）：321-5
[4]Lei Y，YongD，Jun-Zhong R，et al.Treatment of28 patients withsclerosin hemangioma（SH）of the lung[J].J Cardiothorac Surg，2012，7：34
[5]耿振英.2440非小细胞肺癌临床病例分析[J].南开大学 2013（5）
[6]胡子盈，帅宗文，张铭明，陈珊宇.34例不明原因发热引起MPO-ANCA阳性患者随访分析[J].安徽医科大学学报 2015 Aug；50（8）1150-1154
[7]吴泰华.632例咯血患者病因分析[J]大连医科大学 2013（5）
作者简介：金风日（1990-）男，延边大学 硕士研究生 通讯地址：吉林省延吉市延边医院肿瘤科医生办公室 邮政编码：133000
通讯作者：朴龙镇，（1978-），男，延边大学附属医院肿瘤科 医学博士，副主任医师，硕士研究生导师、E
论文作者:金风日,朴龙镇通讯作者,李鑫
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/21
标签：右肺论文; 患者论文; 良性肿瘤论文; 延边论文; 病理论文; 细胞论文; 肺部论文; 《健康世界》2016年第18期论文;