摘要 目的 根据新版住院首页控制标准，评价住院首页数据质量。 方法 运用国家卫计委发布的《住院病案首页数据质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量评分标准》，对2017年8月某日出院的198份首页进行质控。 结果 病案首页填写的合格率为91.91%；缺漏占比最高的是住院信息中主要手术Ⅱ助，占31.82%。结论 通过加强临床培训，提高信息技术力度，将病案首页质控前移，实现提高病案首页填写质量。
关键词 病案首页；数据质量；管理
住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。我省大部分三甲医院病案首页已经与卫计委的医院质量检测系统（HQMS）对接，所以病案首页质量的填写不仅反应医疗信息的真实性，也直接反应了医院医疗质量水平的高低，同时也是医疗保险付款的依据【1】。
1资料来源与方法
1.1资料收集 运用国家卫计委发布的《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》和《住院病案首页数据质量评分标准》对住院病案首页的填写要求，制作本土化的《X院病案首页检查评分表》，组织质控员对2017年8月某日出院的198份病案首页进行质控，检查病案首页填写的完整性和准确性。
1.2评分标准 该《评分表》将病案首页分成二部分：患者基本信息，住院过程和诊疗信息。共有95个信息点。评分表设置满分100分，缺项值按满分计算。≥95分为优；<90分为差【2】。（1）患者基本信息：占分25分，31项质控点；（2）住院过程、诊疗信息：占分75分，64项质控点。
2结果
2.1本次检查优秀病案首页112份，占受检病历的56.57%，不合格病案首页16份，占受检病历的8.1%，病案首页合格率为91.91%。
2.2信息项目填写缺陷率居前五位的项目分别是主要手术Ⅱ助、手术级别、入院病情、病理诊断、其他诊断漏填，详见表一
3讨论
3.1病案首页填写缺陷原因分析
3.1.1部门分工不清 一份完整的病案首页填写涉及到住院处、临床科室、信息科、病案科，财务科、医务科等，因此必须多部门间协作才能完成高质量的病案首页。由于部门间分工不清，职责不明，导致住院首页填写质量较差。
3.1.2培训不到位 临床医师对病案首页填写规则掌握较差，如“入院病情”项目对“临床未确定”和“情况不明”概念不清，主要诊断、主要手术操作原则未掌握，导致主要诊断及主要手术操作选择错误。
3.1.3首页计算机系统的不完善 由于信息化的支持较差，导致逻辑性错误【3】。病案首页中入院病情、手术级别、出院诊断及手术操作名称等项目都是必填项，检查时有漏填情况，信息系统的不完善，首页出现漏填错填项目时不能很好的自动化监控。
3.2改进措施
3.2.1 加强部门协作 通过召开医院病案管理委员会会议，明确相关部门职责与分工。住院处负责患者基本信息的录入，共31项，临床科室负责住院过程及诊疗信息64项，财务科负责费用信息的归集，信息科负责技术支持，病案科负责ICD编码与病案首页质控，将病案首页质控前移，医务科负责病案首页质量的整体管理。
3.2.2加强院内培训 医务科组织病案质控医师、编码员进入临床科室进行病案首页专项培训【4】。重点培训主要诊断的选择原则，规范临床诊断，同时结合病案首页填写过程中存在的具体问题，有针对性的讲解，使临床医师熟练掌握病案首页填写要求。
3.2.3加强信息系统的支持 对于《住院病案首页数据质量管理与控制指标》中所列76项必填项目，全部设置为必填项，不得为空，否则无法提交保存。设置逻辑关系，如死亡患者尸检项，如果出院情况为“死亡”，必填“是”或“否”，同时与“离院方式”“5”相关联。
提高病案首页质量，首先要加强临床的培训，诊疗信息、住院过程信息等核心内容都是由临床医师来完成的，因此必须使临床医师掌握病案首页填写原则[5]；其次提高信息技术支持力度；另外将病案首页质控前移，并不断与临床医师沟通，实现病案首页质量的持续提升。
参考文献
【1】 全国卫生专业技术资格考试委员会.病案信息技术【M】.北京:人民卫生出版社, 2010:437
【2】 严卫萍.2012版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案,2012,13(8):17-19
【3】 王玉贵,付胡萍,志芳.谈病案首页信息质量的逻辑监控[J].中国病案,2011,12(3):20-21
【4】 阮鹤瑞,刘晓明,金疆山.病案首页填写缺陷分析及对策建议[J].中国病案,2015,16(2):20-24
【5】 于龙广,朱兆芳,林明霞.住院病案首页数据质量缺陷分析及对策[J]中国病案,2017,18(8):13-15
论文作者:孙芳
论文发表刊物:《大众医学》2018年12期
论文发表时间:2019/3/29
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