（沈阳市骨科医院 110000）
【摘要】目的 探讨防旋股骨近端髓内钉（PFNA）微创手术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2010年11月至2012年10月，采用PFNA微创手术共治疗老年股骨粗隆间骨折68例，Harris评分系统评价术后髋关节功能。结果 所有病例均取得随访，术后回访6－18个月（平均12个月）,骨折全部愈合。按Harris髋关节评分标准：优35例，良25例，可4例，差4例，优良率88.2%。结论 PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效好，具有操作简单、创伤小、手术时间短、出血少、并发症少、恢复快等优点，是较理想的手术方法。
【关键词】 防旋股骨近端髓内钉 股骨粗隆间骨折 内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0141-02
股骨粗隆间骨折属临床常见老年人髋部骨折，治疗上常较困难。为减少并发症，降低死亡率和病残率，现多主张早期手术治疗，但最佳的手术治疗方案一直存在争议。防旋股骨近端髓内钉（PFNA）是在股骨近端髓内钉（PFN）的基础上设计出的新型股骨近端髓内固定系统，能显著提高髓内钉的抗旋转能力。自2010年11月至2012年10月，我院采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折68例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共68例，男30例，女38例。年龄60～89岁，平均74.6岁。致伤原因：低能量的生活起居损伤：49例，交通伤19例。左侧35例，右侧33例。术前AO分型：A1型24例，A2型35例，A3型9例。合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等内科疾病患者23例，合并明显骨质疏松症者29例。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引手术床上，先在C型臂X线机透视下将骨折牵引加手法复位，复位满意后患肢与躯干保持10°－15°内收，健肢外展，自股骨大粗隆顶点以上3～5cm向近端作长约4－5cm切口，在股骨大粗隆顶点中央或稍前外侧插入直径3.2mm导针，保证导针位于股骨中心，以直径17mm空心钻头钻孔，将安装好长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内，组装130°瞄准臂，在大腿外侧螺旋刀片的钻头导向器与皮肤接触部位作1cm切口，经套筒钻入3.2mm导针至股骨头关节面下5～10mm的位置，正侧位确认导针位于股骨头的中心，测量螺旋刀片的长度，用直径11.0mm的空心钻头扩开外侧骨皮质，沿套筒插入螺旋刀片，轻轻敲击至限深处，顺时针旋转插入器使螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，远端根据情况选择动态或静态锁定，最后安装钉尾帽。本组56例使用170mm长的主钉，8例使用200mm长的主钉,4例使用240mm长的主钉，螺旋刀片根据情况使用85～95mm范围内的，主钉与刀片均呈130°角。
1.3 术后处理 术后常规抗炎治疗，应用低分子肝素钙或利伐沙班预防深静脉血栓治疗。术后待患肢运动功能恢复后即开始指导患者行床上屈伸患髋、膝、踝关节功能锻炼及股四头肌等长收缩训练，第二天开始CPM辅助下功能锻炼，并根据患者伤前功能活动水平，患者的全身情况和骨折的稳定性确定部分负重的开始时间，定期门诊拍片复查，并指导患者进行下一步的正确的功能练习，骨折基本愈合后完全负重。
1.4 测量指标
1.4.1 螺旋刀片位置
在X线正位片上把股骨头分为上中下3部分，在侧位片上分为前中后3部分。理想的刀片位置为正位片正中或稍偏下，侧位片位于正中[1]。
1.4.2 复位质量
术后X线影像评价复位质量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆优：内外翻或前后倾都小于5°；良：内外翻和（或）前后倾为5°－10°；差：大于10°的内外翻和（或）前后倾[2]。
2 结果
本组手术时间35～85min，平均55.6min,术中出血100～260ml，平均140ml。所有患者切口均一期愈合，无颈干角丢失，未发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染等卧床并发症，所有刀片均在X线正位片正中或者稍偏下，侧位片位于正中。术后X 线影像评价：优40例，良23例，差5例。骨折全部愈合，愈合时间12－18周（平均14.7周）。Harris评分：优35例，良25例，可4例，差4例。
3 讨论
在患者全身状态允许的情况下，老年股骨粗隆间骨折应首选手术治疗[3]。手术固定方法有多种，传统的DHS或解剖锁定钢板属髓外固定，治疗稳定性股骨粗隆间骨折疗效肯定，对于不稳定性股骨粗隆间骨折，常由于压应力不能通过股骨距传导，内固定物上压应力大，钢板容易断裂，螺钉容易切割股骨头，常合并骨折不愈合或畸形愈合，同时DHS或解剖锁定钢板等髓外固定需广泛剥离，手术时间长，出血多，创伤大，术前即需考虑患者耐受性问题，手术适应症受到一定限制[4]。PFN或PFNA等属于髓内固定，多采用微创操作技术，手术时间短，出血少，软组织损伤小，骨折的血液供应破坏少，相应降低了手术风险，有利于缩短骨折愈合的时间。髓内固定属中心固定，固定牢固，可达到早期功能锻炼的要求，明显降低了并发症的发生。
PFNA是在PFN的基础上设计的新型股骨近端髓内固定系统，除了髓内固定的全部优点，还有其独特之处：螺旋刀片的设计取代了PFN和Gamma钉的近端拉力钉，刀片压紧松质骨能提高螺旋刀片的锚合力，防止旋转和塌陷，尤其适用于老年骨质疏松患者，螺旋刀片是打入而不是拧入，打入股骨颈后的骨横切片是四边形的骨质隧道，有良好的抗旋转作用，避免了螺钉松动或退出的发生，螺旋刀片旋转、填压骨质，和夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，固定更确实。螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转活动，使其只能沿主钉滑动，既能形成骨折端的加压，又能获得良好的抗旋转和支撑效果，主钉远端可选择动态或静态锁定方式，可根据骨折部位的需要选择合适的锁定方式。主钉的6度外翻角的设计符合股骨的解剖形态，方便从股骨大粗隆顶部插入[5]。
老年患者都有不同程度的骨质疏松，传统的拉力螺钉切出的风险较高。螺旋刀头可以压缩周围松质骨，和改善的螺旋刀头锚一起，使螺旋叶片固定，提高了稳定性，螺旋刀头打进去，螺旋头自锁自压装置可以快速收拢，避免螺丝松动，避免锁钉退出现象。
PFNA也有一定的缺点，术前需要良好的复位以避免置入主钉及螺旋刀片时易导致骨折分离，手术需在X线透视下操作，增加了术者和患者的受辐射量，其主钉有一定的外偏角，因此对于大粗隆严重粉碎骨折患者，髓内钉有向外侧移位而引起骨折复位不满意，甚至骨折不牢固的危险。
综上所诉，PFNA固定技术设计合理，抗旋转能力强，可明显缩短手术时间，简化手术操作，术中损伤小，出血少，骨折愈合快，并发症少，既保持了AO坚强固定理念，又体现了BO微创操作理念，较其他内固定方式，PFNA更接近生物学内固定，合理使用，选择合适的手术适应症，PFNA是治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的一种较理想的方法。
参考文献
[1] 焦翔,关鹏飞,苏立新.PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效分析，Journal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery[J], February 2013, 9 (1):40～41.
[2] Helwig P,Faust G,Hindenlang U,et al. Finite element analysis of four different implants inserted in different positions to stabilize an idealized trochanteric femoral fracture [J].Injury,2009,40(3):288-295.
[3] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): A new design for the treatment of unstable proximal femoral fracture [J].Injury,2009,40(4):428-432.
[4] 裴晓东,何立民,李锐,等.PFNA微创治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志 ,2011,2(26)：132-133.
[5] 乐军,彭亮,吕建华,等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效及并发症.浙江中医药大学学报,2011,1(25):58-60.
论文作者:谭成波,柳椰,马旭,翟良全,杜明昌,杨政博,付恂
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-2
标签：股骨论文; 刀片论文; 螺旋论文; 手术论文; 患者论文; 老年论文; 疗效论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;