覃丽锦 黄秀梅
广西壮族自治区百色市人民医院妇科 广西 百色 533000
【摘要】目的 探讨特殊病种随访档案资料在出院后需密切追踪随访患者中的应用效果。 方法 对5个病种128例出院后需密切追踪随访、地处偏远山区不便复诊的患者，根据出院后疾病后续观察、治疗方案及个性特征，设计随访路径，由高级责任护士专人在患者出院后不同阶段进行电话随访，了解患者康复、治疗依从性及家居自我疾病监测掌握情况并给予针对性健康教育指导。 结果 128例患者中12例因联系电话变更未能追踪随访，余116例能按路径追踪随访并完善相关记录，随访结果为患者遵医门诊复查率达95%，家居自我用药监测有效率94%，对护理工作满意度99%。 结论 建立特殊病种随访档案资料并进行阶段性追踪随访，能提高出院患者居家生活自我护理效能及疾病知识掌握程度，降低疾病复发率。
【关键词】特殊病种；随访档案；妇科
[中图分类号] R339.5[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）01-225-02
延伸护理服务是优质护理服务活动的进一步深化，护士对出院患者实施阶段性的追踪随访，了解疾病转归，针对存在问题实施健康教育指导，能满足患者健康知识需求，对提高出院患者居家生活自我护理效能及健康教育依从性，减少复发率具有重要作用。2015年6~12月，我科建立葡萄胎、异位妊娠、盆腔炎、功能失调性子宫出血、不孕症5个病种128例出院患者的特殊随访档案，对出院后需密切追踪随访、地处偏远山区不便复诊的患者，根据出院后疾病后续观察、治疗方案及个性特征设计随访路径，由高级责任护士专人对患者出院后不同阶段进行电话随访，了解患者康复、治疗依从性及家居自我疾病监测掌握情况并给予针对性健康教育指导，在随访过程中结合患者需求或治疗需要调整随访路径或终止随访，通过半年的实施取得较好的社会效益，现报道如下。
1 一般资料
2015年6~12月，我院妇科收治葡萄胎患者25例，年龄14~28岁，平均年龄21.5岁；异位妊娠92例，年龄18~46岁，平均年龄29.8岁；盆腔炎18例，年龄28~45岁，平均年龄35.9岁；功能失调性子宫出血32例，年龄17~48岁，平均年龄35.5例；不孕症手术35例，年龄25~41岁，平均年龄32.6岁。在出院的202例患者中，选择需密切追踪随访的128例建立随访档案资料，其中葡萄胎18例，异位妊娠术后有生育意愿的患者56例，盆腔炎12例，功能失调性子宫出血26例，不孕症16例。
2 方法
2.1 档案建立 选择出院后需密切追踪随访的128例患者建立特殊随访档案资料，包含住院期间主要诊疗经过、阳性体征、出院后特殊医嘱或复诊要求、联系方式等。患者办理出院手续时护士必须与患者或家属再次确认联系方式，至少记录1~2个通讯记录，告知患者联系方式有变更时主动与护士联系，便于出院后能有效进行追踪随访。档案建立后由专业知识丰富、沟通能力强的高级责任护士专人负责电话随访并将结果记入档案资料，对患者提出的疾病诊疗方面护士不能解决答的则做好记录并反馈给主管医生，由主管医生联系患者给予解答或指导就诊。
2.2 随访路径及内容设计 结合专科疾病常见并发症、患者个性特征、后续治疗方案设计随访路径及内容。（1）葡萄胎：第一次随访时间为出院后第1~2周，随访内容主要了解患者是否到医院复查血HCG及结果、有无阴道异常流血、阴道异常分泌物、饮食、家居自我护理等并给予相应指导；第二次随访为出院后第1个月，了解月经是否来潮、血HCG复查结果、性生活恢复情况及采取的避孕措施、患者心理问题、家庭对患者的关爱等；第三次随访为出院后第3个月，了解最近血HCG复查结果，有无阴道异常流血或头痛、咳嗽等异常情况，指导患者疾病自我观察要点、下一步的检查措施。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）异位妊娠：出院后1周首次随访，了解血HCG复查结果、有无下腹疼痛不适、阴道分泌物异常、切口愈合、饮食、活动等；出院后1~2月再次随访，了解月经是否正常、经期有无下腹痛不适等症状、最近血HCG复查结果、采取的避孕措施，是否回院行子宫输卵管造影，告知造影检查应注意的问题、自我监测排卵方法；出院后3~6个月第三次随访，了解患者排卵监测结果或输卵管检查情况，根据需求提供生殖方面知识及后续追踪观察要点。（3）功能失调性子宫出血：出院后1~2周首次随访，了解饮食、服用性激素后有无不良反应如恶心、呕吐、阴道异常流血、服药是否规律，有贫血者血色素复查结果，指导病人饮食计划，向病人推荐含铁较多的食物，保证营养摄入；第二次随访为出院后第2个月或针对首次随访存部问题再次追踪访问，了解月经周期是否规律、服用性激素治疗效果，指导如何正确服用性激素及用药期间的自我监测如加减药量的注意事项、出现不良反应的应对措施及做好心理护理；第三次随访了解月经周期及经量是否正常，如月经周期恢复正常终止随访，调经效果不佳则指导继续随诊及追踪随访。（4）盆腔炎：出院后2周首次随访了解患者阴道分泌物有无异常及腹部压痛、反跳痛的症状，指导性生活卫生、适时给予心理护理，和患者探讨适合个人的治疗方案，讲解中西医结合治疗方法，对继续中药灌肠治疗者指导灌肠方法，有生育需求者提供下一步治疗方案如输卵管通液术、生殖技术咨询等相关信息；第二次随访了解患者治疗效果及治疗的依从性，有无下腹疼痛、腰骶部不适等盆腔充血情况，指导经期卫生等。（5）不孕症术后：出院后1个月内了解患者康复情况，指导回院行输卵管通液术时间、通液术前注意事项；出院后第2~3月再次随访，指导患者如何行基础体温测定或B超监测排卵，了解监测排卵结果、输卵管通畅情况，提供生殖方面相关咨询；第三次随访为出院后3~6月，了解患者是否受孕或相关检查存在问题，提供相关咨询。责任护士将每次随访结果记录入患者随访档案资料，必要时与医生协商下一步随访要点或诊疗方案，根据患者治疗需求或康复情况决定调整路径继续追踪或终止随访。
3 结果
128例患者因12例联系电话变更未能追踪随访，余116例按路径随访并完善相关记录。失访患者中1例葡萄胎出院后5月余出现阴道异常流血以侵蚀性葡萄胎重新入院治疗；1例盆腔炎出院后4月余因下腹痛伴体温高热2天入院；1例功血患者服用性激素方法错误至阴道异常流血再次入院，其余失访患者半年内无再次返院住院记录。通过对116例出院患者的追踪随访，患者遵医门诊复查率95%，家居自我用药监测有效率（指特殊用药患者或家属能描述服药目的、时间及自我监测要点为有效）为94%，对护理工作满意度99%。
4 讨论
4.1 提高患者遵医行为及疾病掌握程度 我地区属偏远山区，接受颠、黔、桂少数民族地区患者，多数患者文化程度低，通过对同期56例妇科住院患者健康知识知晓率调查发现，受教育文化程度高低与健康知识知晓率、宣教依从性成正比。相关资料显示，妇女对妇科保健知识的认可程度与其预防、控制疾病的主动性高度相关[1]，病人或家属文化水平低，住院期间对护士宣教的内容不了解，不理解出院医嘱交代的复诊时间、复诊内容及意义，认为住院后症状缓解或手术完成后即达到治愈的效果，出院后如无不适症状则不需就诊，而有些患者受习俗、个人观念影响，宣教依从性更低。健康教育对提高妇女的健康意识、促进妇女健康行为和树立正确的卫生观念方面有重要作用[2]，因此，出院后根据患者个性特征、疾病随访要点制定随访路线，了解患者出院后康复情况、家居自我护理要点、用药自我监测效果、是否按期复诊等事项，对不同阶段可能出现的身体、心理问题给予相应的指导，详细讲解疾病的病因、发病机制、临床症状、治疗方式、注意事项、用药、心理卫生知识等健康教育[3]，对缓解患者心理焦虑情绪，建立良好的生活及心理行为，提高疾病知识掌握程度，降低疾病复发率具有重要作用[4]。
4.2 扩大护理健康教育工作职能，提高医院社会效益妇科疾病种类很多，病情迁延不愈易反复发作，采取有效措施对妇科疾病进行预防和控制，是妇幼健康的重要保障。做好出院病人的院外健康教育使护理工作的健康教育职能从院内走到院外，真正体现护理工作的整体性[5]。建立特殊病种出院随访档案，对患者出院后不同阶段进行随访，主动告知患者手术后或治疗后应注意的问题、服用特殊药物可能出现的不适症状及应对措施，患者不需反复就诊咨询就能得到护士或医生延续性的健康教育指导，了解疾病自我观察、监测要点，既缓解患者紧张情绪，对护理工作信任度高，又提高了护理工作满意度及医院社会效益，也为今后临床护理工作计划或整体护理的实施及护士对住院病人实施健康教育的重点指明了方向。
参考文献
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[5] 郁雪珍.出院病人250例家访健康教育干预及体会.临床和实验医学杂志，2008，7（6）：194-195.
第一作者简历：覃丽锦，女，本科学历，副主任护师，妇科护士长
论文作者:覃丽锦,黄秀梅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/24
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