【中图分类号】Ｒ６５６．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００９１－０１【摘要】目的：研究腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（ＴＡＰＰ）的安全性和临床疗效。方法：２０１２年６月至２０１５年３月期间，我们采用前瞻性随机对照方法，将２５２例成人腹股沟疝患者随机分成两组，分别进行ＴＡＰＰ和无张力疝修补术（传统），ＴＡＰＰ组１２６例，传统组１２６例。比较两组平均手术时间、术后平均住院时间、术中术后并发症、术后疼痛评分（ＮＲＳ）、使用镇痛药物、平均下床活动时间、平均恢复正常活动时间、术后复发以及手术费用，随访１０．１（２～３６）个月。结果：使用镇痛药物、下床活动时间、住院天数、恢复正常活动时间、术后疼痛程度，ＴＡＰＰ组优于传统组，两组比较差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。手术时间、总并发症发生率、复发率， ＴＡＰＰ组少于传统组，但差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。手术费用ＴＡＰＰ组高于传统组（Ｐ＜０．０５）。结论：ＴＡＰＰ治疗腹股沟疝是安全、可行的，具有创伤小、恢复快、切口美观等优势，对于Ⅲ型和Ⅳ型疝更加明显。但ＴＡＰＰ费用比传统高，这可能是目前ＴＡＰＰ尚未广泛开展的主要原因。
【关键词】腹腔镜；腹股沟疝；疝修补术；对比研究手术是治疗腹股沟疝惟一有效的方法，腹股沟疝修补术经历了１００多年漫长的历史，从有张力修补到无张力修补演变。１９９２年Ｄｉｏｎ首先报道经腹腹膜前补片植入术（ｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ，ＴＡＰＰ），随后ＴＡＰＰ作为一种最主要的腹腔镜腹股沟疝修补术在发达国家广泛开展。２０１２年６月～２０１５年３月我们对２５２例患者分别采用ＴＡＰＰ与传统无张力疝修补术治疗腹股沟疝，现将结果报告如下。１资料与方法１．１临床资料 本研究按前瞻性随机对照的原则，将２０１２年６月～２０１５年３月收治的２５２例成人腹股沟疝病人随机分为两组，既ＴＡＰＰ组１２６例和传统组１２６例，两组患者的基本情况见表１。参加手术的外科医师有如下要求：作为主刀参加传统手术３０例以上，参加ＴＡＰＰ手术２０例以上。１．２手术方法 传统组：持续硬膜外麻醉，皮肤切口、腹股沟管壁的解剖同Ｂａｓｓｉｎｉ修补方法。Ⅰ ～Ⅳ型疝均使用网片。ＴＡＰＰ组：全麻，采用ＤｉｏｎＹＭ技术。补片选用１０ｃｍ×１５ｃｍ的聚丙烯补片。
疝修补钉合器选用美国强生１０ｍｍＥＮＤＯＰＡＴＨＥＭＳ连发型缝合钉。
比较两组平均手术时间、术后平均住院时间、术中术后并发症、术后疼痛评分、使用镇痛药物、平均下床活动时间、平均恢复正常活动时间、术后复发以及手术费用等方面的差异。术后疼痛评分运用数字分级法（ｎｕｍｅｒｉｃａｌｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅ， ＮＲＳ）。
１．３统计学处理计量资料采用ｔ检验，计数资料采用χ２检验，应用ＳＰＳＳ１８．０统计软件进行数据统计，Ｐ ＜０．０５差异有显著性。２结果使用镇痛药物、下床活动时间、住院天数、恢复正常活动时间、术后疼痛程度，ＴＡＰＰ组优于传统组，两组比较差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。手术时间、总并发症、复发率，ＴＡＰＰ组少传统组，但差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。住院期间的医疗费用ＴＡＰＰ组明显高于传统组，两者差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。见表２。３讨论３．１由于ＴＡＰＰ使用大网片进行较广泛的修补，故能有效地治愈和预防腹股沟疝。并且ＴＡＰＰ不受腹股沟管条件的影响，在治疗双侧疝时无需增加切口，还可发现对侧隐匿疝并同时治疗［在治疗复发疝时可避开原来的径路，减少神经、血管损伤及睾丸缺血的发生率，故对复发疝、双侧疝及巨大疝修补的优势尤为明显。３．２复发率的高低是判断某种腹股沟疝修补术安全有效性的重要因素。Ｃｏｃｈｒａｎｅ医学网站于２００３年公布了４１个ＲＣＴ的Ｍｅｔａ分析结果７１６１例，随访６～３６个月，其结果是复发率与传统无张力手术相近（Ｐ ＝０．１１６），低于传统有张力手术（Ｐ＝０．１０００９），具有权威性。许多学者２００１年报道随访２～２４个月（平均１６个月）ＬＩＨＲ复发率为０．２９％ ～５％。李健文等报道，开展前期复发率为４．５％，随访８～２４个月（平均１８个月），后期为１．４６％，随访１～２４个月（平均１５个月）。手术经验是影响ＬＩＨＲ术后复发率的主要因素。分析复发原因主要是补片太小、固定欠佳和疝囊剥离不全。李健文等认为，补片与耻骨结节的固定以及疝囊的剥离是最关键的两个手术步骤。本组均使用１０ｃｍ×１５ｃｍ或１５ｃｍ×１５ｃｍ的补片，术中覆盖整个疝内环口、Ｈｅｓｓｅｌｂａｃｈ三角区和股环。钉合采用６钉法技术：即Ｃｏｏｐｅｒ韧带２枚、耻骨结节１枚、联合肌腱３枚。剥离疝囊Ｉ、ＩＩ型完全剥离，ＩＩＩ型不能完全剥离时采取疝囊横断，使腹膜盆壁化。本组随访２～３６个月（平均１０．１个月）无复发，仍在继续随访。传统组复发２例，１例术后发生肠漏并发切口感染，再次手术取出补片后复发。另为１例由于疝缺损较大，使用６ｃｍ×１１ｃｍ补片，可能补片太小致复发。３．３多名学者总结了１１２２２例次腹腔镜疝修补术发现，前４位并发症依次为：血肿（４．１％ ）、暂时性神经感觉异常（１．８％ ）、尿潴留（１．３％ ）和慢性疼痛（０．３５％ ）。许多学者报道，ＴＡＰＰ的并发症为血清肿５．１１％、暂时性神经感觉异常４．７４％、尿潴留２．９２％。分析原因多认为：血清肿往往是在剥离疝囊时损伤精索血管或提睾肌小血管所致，暂时性神经感觉异常是分离、补片或夹钉刺激股外侧皮神经和生殖股神经的股支所致。本研究总并发症ＴＡＰＰ组２７．０％（３４／１２６），传统组３２．５％（４１／１２６）。ＴＡＰＰ组前３位并发症依次为血清肿１７．４％（２２／１２６），暂时性神经感觉异常７．９％（１０／１２６），尿潴留０．７９％（１／１２６），１例损伤腹壁下动脉（０．７９％），无其他并发症。血清肿经１～４次抽液治愈，暂时性神经感觉异常均在术后２～４周自行缓解，１例损伤腹壁下动脉术中用钛夹夹闭，术后无出血。本组后７６例手术中，只有５例并发血清肿，无其它任何并发症。这于手术经验有密切相关。传统组前５位并发症依次：暂时性神经感觉异常１２．７％（１６／１２６），血清肿９．５％（１２／１２６），慢性疼痛２．４％（３／１２６），切口感染及血肿４．８％（６／１２６），尿潴留３．２％（４／１２６）。
总之，通过本研究我们认为ＴＡＰＰ是一种安全、有效、复发率低、并发症少的手术，限制该术式最主要的原因是费用问题，许多学者对ＬＩＨＲ进行了卫生经济学评价中发现，尽管ＬＩＨＲ成本高，但由于创伤小、恢复快、疼痛轻、切口并发症少，与传统手术相比恢复正常活动及工作时间早，节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费，且可获得更好的成本效益和生命质量调整年（ＱＡＬＹｓ），对于双侧疝和隐匿疝，这一优势更加明显。随着腹腔镜技术和设备的发展，ＴＡＰＰ会更广泛开展。
参考文献［１］ＤｉｏｎＹＭ，ＭｏｒｉｎＪ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｉｎｇｎｉｎａｌｈｅｒｎｉｏｒｒｈａｐｈｙ［Ｊ］．ＣａｎＪＳｕｒｇ，１９９２，３５（１２）：２０９．２１２．［２］中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组．成人腹股沟疝股疝手术治疗方案（修改稿）．外科理论与实践，２００４，９（１）：８４．［３］李健文，郑民华，臧潞，等．腹腔镜腹股沟疝修补术后复发与并发症的分析［Ｊ］．外科理论与实践２００２，７（６）：４３１．４３３．［４］马颂章，主译．疝外科学（第５版）［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３，１４１．
论文作者:李传光 张锋刚 闫凤霞 王介营 韩双喜 王长征
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：腹股沟论文; 术后论文; 手术论文; 并发症论文; 传统论文; 时间论文; 个月论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;