农民对新型农村合作医疗制度的综合评价——基于13省916个农户调查的分析，本文主要内容关键词为：农户论文,综合评价论文,新型农村论文,医疗制度论文,农民论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
作为新型农村合作医疗制度的保障对象，农民对该项制度的综合评价可以视为新型农村合作医疗实施效果的整体反映。同时，农民对新型农村合作医疗制度评价的高低也是影响该项制度是否具有可持续性的重要因素。因此，研究农民对新型农村合作医疗制度的综合评价并分析其影响因素，对于完善该项制度、保证其可持续发展具有积极的启示意义。
根据现有研究，农民对新型农村合作医疗制度的评价不尽相同，不同研究所得到的结论甚至截然相反。在宁夏四个县，农民对新型农村合作医疗的满意度达94.2％（冯天义等，2009）。在宁夏固原市，2008年，农民对新型农村合作医疗的满意度达96.25％（陈锡霞，2009）。此外，其他研究也报道，绝大部分农民对新型农村合作医疗很满意或比较满意，认为“新型农村合作医疗就是好、千家万户不能少”（李二斌等，2007；田青华等，2009；隋福民等，2008）。另外一些研究却发现，新型农村合作医疗在诸多方面与农民的期望之间存在较大差距，导致农民对该项制度不甚满意或很不满意（徐立东，2007；蔺丰奇等，2008；韩红梅，2008），或者做出“一般”的评价。张乐等（2009）使用模糊综合评价方法研究了山东省威海市农民对新型农村合作医疗制度的满意度，其评价结果为“一般”。在安徽省三个县，农民对新型农村合作医疗满意的占57.2％，不满意的占13.7％，并且试点时间长的县农民的满意度低于刚开始试点的县（潘林、张德元，2009）。徐衍等（2009）调查了云南省宜良县151个农户，被调查农民中对新型农村合作医疗做出“满意”、“一般”和“不满意”评价者分别占74.8％、21.2％和4％。同时，他们估计了二元Logistic回归模型，因变量为二元分类变量，取值分别为“满意”和“不满意”，但没有报道利用该模型对满意度的预测结果。在广东省梅州、东莞、英德三个地区共130名参加新型农村合作医疗的农民中，大部分对该项制度表示“一般满意”（占62.7％），认为“非常满意”者占27.3％，9.9％的被调查者对新型农村合作医疗制度“不满意”（姚敏等，2008）。在浙江省三个县5124个被调查农户中，对新型农村合作医疗做出“好”和“非常好”、“一般”、“不太好”和“不好”评价者分别占67.6％、29.6％、2.8％（蔡琳等，2005）。在有些地区，部分参加新型农村合作医疗的农民，对该项制度的可持续性也缺乏信心，甚至放弃已缴纳的费用，选择了退出（常海，2008）。
毫无疑问，上述研究均可能真实反映了被调查农民的想法，对于了解农民对新型农村合作医疗制度的态度提供了有益的借鉴，但是也在诸多方面存在需要改进之处。首先，大多数现有研究属于微观研究，以农民个体为研究对象，研究结论很可能随所选取样本的不同而不同，其稳定性与外推性受到限制。其次，大多数研究以定性或描述性分析方法为主，难以保证研究结论的可靠性。部分研究采用了二元Logistic回归等计量经济学模型和模糊评价等较为复杂的评价技术。但是，如果为了使用Logistic回归而把农民对新型农村合作医疗的多维评价主观地合并为二维评价，这种方法并不可取，例如，无论把评价为“一般”者合并到“满意”或“不满意”组，均存在很大争议。在模糊评价方法中，指标的选取及其权重的确定也均受主观因素的影响，从而有可能影响到研究结果的科学性。因此，采用科学的计量经济学方法，定量分析农民对新型农村合作医疗制度的总体评价，显得很有必要。
二、研究方法
农民对新型农村合作医疗制度的评价为有序分类变量，共有五种不同的评价，即“很好”、“好”、“一般”、“不好”、“很不好”。与此相对应，本文采所用的计量经济学模型为ordered Logit模型。对于有序多分类因变量，有些研究也使用线性概率模型，也就是在模型估计中把有序多分类因变量视为连续变量。这种做法存在很大缺陷。一般来说，对有序多分类变量的赋值是主观的，例如，本文中农民对新型农村合作医疗的评价分为5个等级，所对应的数值分别为5、4、3、2、1，但是也可以赋以其他数值，比如10、9、8、7、6等。如果使用线性概率模型，则不同赋值导致模型的参数估计结果截然不同，使研究结果的稳定性受到影响。如果采用ordered Logit模型，即使赋值不同，模型的参数估计结果也是相同的。
在估计ordered Logit模型时，参数估计方法为最大似然法，所使用的统计软件为STATA9.0。
三、农民对新型农村合作医疗综合评价的影响因素分析
农民对新型农村合作医疗的综合评价取决于农民的基本特征、健康状况、对新型农村合作医疗的认知情况（包括参加新型农村合作医疗的受益情况、对新型农村合作医疗管理机构的信任程度等）。具体分析如下：
1.农民的基本特征。农民的性别、年龄、收入、受教育程度、所处地区不同，他们阅历、接受的文化和传统、对事物的看法均会有所不同，则对新型农村合作医疗的认可和接受程度可能不同。此外，在本研究中年龄变量对因变量的影响一般是非线性的，因此，本文考虑增加年龄变量平方这一新变量。
2.农民的健康状况。本研究使用农民自感健康状况来反映农民的健康状况。农民对自己近期或未来健康状况的预期不同会影响他们对医疗风险的认识，从而对医疗保障制度的偏好就会不同。本研究认为，不同健康状况的农民会对新型农村合作医疗产生不同的偏好和理解。自我感觉健康状况较好的农民参加新型农村合作医疗的意愿低，从而也不会很认同新型农村合作医疗，而健康状况差的农民愿意参加新型农村合作医疗，但可能会根据受益情况来决定对新型农村合作医疗的评价。
3.农民对新型农村合作医疗的认知情况。农民对新型农村合作医疗的认知情况包括农民是否参加新型农村合作医疗、农民从新型农村合作医疗受益或预期受益情况、农民对新型农村合作医疗管理机构的信任程度等，其认知情况的不同决定了评价的不同。农民作为理性人，参加新型农村合作医疗与否取决于参加的预期效用与预期成本的对比，两者之间的对比关系会影响到他们对新型农村合作医疗的评价。参加新型农村合作医疗的农民对受益情况会有所预期，而如果事实符合他们的预期，则他们对该项制度的评价就会较高。当新型农村合作医疗管理机构兑现对农民的补偿保障承诺而且相关信息公开透明地传递给农民，则新型农村合作医疗管理机构就能获得农民的信任，农民对新型农村合作医疗的评价自然会比较好。如果新型农村合作医疗管理机构的补偿保障承诺没有兑现或相关信息不能公开透明地传达给农民，则农民对新型农村合作医疗制度就会产生怀疑，从而导致农民对该项制度的评价不高。
根据上述分析，ordered Logit模型中的自变量主要包括农民的基本特征、农民健康状况、农民参加新型农村合作医疗的受益情况以及对新型农村合作医疗管理机构的信任程度等。模型中各变量的类型、定义与取值范围见表1。
四、数据来源与描述性分析
（一）数据来源
本文所用数据来源于笔者于2006年夏季所组织的农民入户问卷调查。此次调查主要在新型农村合作医疗试点县进行，范围涉及北京、江苏、广东、浙江、吉林、辽宁、河北、河南、安徽、湖南、甘肃、陕西和贵州共13个省（市）19个县（区）。问卷内容主要是试点地区农民的社会经济情况，自感健康状况，卫生服务利用状况，对新型农村合作医疗的看法、态度、评价及主要影响因素。问卷调查要求选择户主或者年满18岁以上、精神正常、体力上足以配合调查、调查双方交流没有困难并且熟悉家庭基本情况的家庭成员作为调查对象。调查完成后，共获得912份有效问卷。在问卷录入、生成数据库后，笔者进行了逻辑检查和区间检查，以分别检查各问题的选项值是否符合逻辑并处在允许的数量区间之内。此外，对部分有疑问的样本进行了电话回访，以确保数据的质量。经过数据整理，去除含有缺失值的记录后，共计获得有效样本861个。
（二）描述性分析
拟用于ordered Logit模型中的主要变量的统计学描述见表2。由表2可见，被调查者平均年龄为42.17岁，家庭平均人口为4.25人，以男性为主。被调查者家庭人均纯收入相对较低，3000元以下者占73.17％；从区域分布看，东部、中部、西部的被调查者分别占55.05％、23.11％和21.84％。被调查者受教育程度为初中的比例接近一半，小学及以下的不到1／3，高中及以上的只占21.72％。认为自己健康状况“很好”、“好”和“一般”者大约各占30％左右，自感健康状况“差”的只占6.04％。被调查者绝大部分参加了新型农村合作医疗，占85.83％。从被调查者对县乡新型农村合作医疗管理机构的信任程度来看，能够接受的程度还是比较高的（表示“很信任”、“信任”和“一般”的比例分别为4.65％、31.59％和55.40％），表示“不信任”和“很不信任”的合并在一起只占8.36％。
表3提供了调查样本农民对新型农村合作医疗不同评价的双因素分析结果。由Pearson卡方检验可以看出，家庭人均年收入、地区、自感健康状况、家里人是否通过新型农村合作医疗报销过医疗费、是否听说过其他人通过新型农村合作医疗报销医疗费、对县乡新型农村合作医疗管理机构的信任程度变量的检验在统计学上具有显著意义，意味着这些变量与农民对新型农村合作医疗的不同评价之间可能存在着一定关系。性别、受教育程度、是否参加新型农村合作医疗与对新型农村合作医疗不同评价的Pearson卡方检验在统计学上不显著。不过，卡方检验的结果只是说明了变量不同取值在各种评价中的统计分布不同，并不能作为这些变量与各种评价之间必然存在联系的依据。此外，人们通常的做法，是通过计算和比较频数以及不同评价所占比例来估计不同特征的农民对新型农村合作医疗评价的差异。这种做法的缺陷在于只反映了研究样本的情况，当样本比较小时，如果存在随机性偏差，则可能会无法真实反映总体的情况（参见StataCorp，2003）。而本文运用ordered Logit模型进行分析，利用预测结果来判断农民总体对该项制度的评价。从新型农村合作医疗政策制定的角度看，农民总体对该项制度的评价无疑比少量研究样本的评价更有价值。因此，如果仅靠描述性分析方法来研究农民对新型农村合作医疗的评价，就无法完全满足现实的需要。
五、计量分析结果
（一）ordered Logit模型的估计结果
表4提供了ordered Logit模型的参数估计结果。由于ordered Logit模型存在异方差问题，本文直接使用稳健标准误以校正异方差。由表4可见，家庭人均年收入3000元以上组在1％的显著性水平上具有统计学意义，表明不同收入组之间对于新型农村合作医疗的评价存在显著差异。由于其系数为负，据此可以推断，3000元以上组对新型农村合作医疗正面评价的概率低于家庭人均年收入1500元以下组。目前，新型农村合作医疗制度的保障水平仍然较低，可能对于较为富裕的农民吸引力不足，导致这部分农民对该项制度的评价较低。这一点也是与相关理论相吻合的，即高收入群体对福利水平的要求也较高，而低收入群体对于较低水平的福利待遇也容易感到满足。调查发现，很多贫困农民认为参加新型农村合作医疗后医疗费起码能够报销一部分，感觉能报销一点总比完全不能报销好。因此，他们对新型农村合作医疗的评价较高也就可以理解了。
自感健康状况为“好”、“一般”也在5％的显著性水平上具有统计学意义，且其系数均为负。这说明，与自感健康状况为“差”的农民相对比，这两组农民对新型农村合作医疗做出正面评价的概率较低。自感健康状况是评价医疗服务需要水平的重要指标之一。一般而言，自感健康状况越差的人，寻求医疗服务的概率越高。与自感健康状况差的农民相比，自感健康状况较好的农民对新型农村合作医疗的需要水平较低。他们即使参加了新型农村合作医疗，但可能利用医疗服务的机会相对较少，从新型农村合作医疗中受益的机会也少，因而影响了他们对新型农村合作医疗的评价。
被调查者家里人通过新型农村合作医疗报销过医疗费在5％的显著性水平上具有统计学意义，且其系数为正。也就是说，家里人报销过医疗费的农民对新型农村合作医疗做出正面评价的概率高于家里人未报销过医疗费的农民。这也与本文的预期一致，即从新型农村合作医疗中实际受益的群体更可能对该项制度做出较高评价。报销医疗费用使参加新型农村合作医疗的农民切实受益，有助于提高他们对新型农村合作医疗的评价水平。这也提示，农民受益面的扩大可能有助于增加他们对新型农村合作医疗的好感。
特别需要指出的是，对县乡新型农村合作医疗管理机构的不同信任程度均在1％的显著性水平上具有统计学意义，其系数均为正，并且随着信任程度的提高，所对应的系数值也相应增大，说明对新型农村合作医疗做出正面评价的概率也随之增大。新型农村合作医疗管理机构是农民认识该项制度的重要渠道和窗口，管理机构的管理制度、工作流程、工作人员态度等均是农民做出相关评价的重要且直接的依据。ordered Logit模型的这一估计结果与实际情况相吻合，即农民对县乡新型农村合作医疗管理机构越信任，越可能对该项制度做出正面评价。如果他们对管理机构存在不满，则很可能把这种情绪反映在对新型农村合作医疗制度的评价上。
（二）对新型农村合作医疗不同评价的预测概率
表5提供了根据ordered Logit模型计算的农民对新型农村合作医疗不同评价的预测概率。使用该模型进行预测的意义在于可以根据样本数据预测总体情况，避免样本数据选取所可能带来的随机性偏差，从而使研究结果更为可靠。
总体而言，农民对新型农村合作医疗的评价较高，评价为“好”和“很好”的概率合计达43.90％，评价为“不好”和“很不好”的概率分别仅为3.51％和1.07％，但也应注意到，评价为“一般”的概率高达51.52％。应当说，农民群众整体上对新型农村合作医疗的评价还是十分理性的。从预测结果可以看出，他们既对新型农村合作医疗制度表现出了一定程度的认可，同时也有所保留，说明该项制度与他们的预期之间仍然存有一定差距。
就不同收入组的农民而言，家庭人均年收入低于1500元者对新型农村合作医疗制度评价为“好”和“很好”的概率合计达44.76％，而就人均年收入为1501～3000元和3000元以上者而言，此概率分别为50.84％和37.27％。低收入组农民对新型农村合作医疗做出正面评价的概率高于高收入组农民，但二者均低于中等收入组。与此同时，按照家庭人均年收入从低到高，三个组别对新型农村合作医疗的评价为“很不好”和“不好”的概率合计分别为4.91％、3.05％和4.78％。低收入组农民由于难以承担参加合作医疗费用、自付费用较高阻碍了他们看病就医等原因，对新型农村合作医疗的满意度较低。与此相对应，农民收入越高，对医疗费用的支付能力越强，对医疗服务质量和医疗保障水平的要求也越高。新型农村合作医疗不但补偿水平较低、补偿范围较窄，在一定程度上限制了参加新型农村合作医疗的高收入农民对医疗机构选择，这一点尤其会影响到对医疗服务水平要求较高的高收入组农民对新型农村合作医疗评价。与低收入组农民相比，同样的报销比例带给高收入组农民的效用也相对较低。以上因素的综合作用可能使得高收入组农民对新型农村合作医疗评价不高。
自感健康状况“很好”者对新型农村合作医疗评价为“好”或“很好”的概率最高，二者合计为53.52％，自感健康状况“差”者评价为“好”或“很好”的概率也较高，二者合计为40.84％。自感健康状况“差”者评价新型农村合作医疗为“很不好”或“不好”的概率最高，二者合计为6.77％。自感健康状“很好”者评价新型农村合作医疗为“很不好”或“不好”的概率则最低，二者合计为2.60％。总体而言，自感健康状况越差，农民对新型农村合作医疗做出负面评价的概率越高。
家里人曾经通过新型农村合作医疗报销过医疗费的农民对该项制度的评价较高，评价为“好”和“很好”的概率合计为53.78％。而对未报销过医疗费的农民而言，此概率则为41.14％。这说明，实际得到利益的农民对该项制度的认可程度较高。
与预期相吻合的是，被调查农民对县乡新型农村合作医疗管理机构的信任程度越高，对该项制度的评价也越高。信任程度为“很信任”、“信任”、“一般”、“不信任”和“很不信任”时，评价新型农村合作医疗为“很好”和“好”的概率合计分别为76.89％、65.33％、33.72％、13.78％和1.78％；与此相对照，评价为“不好”和“很不好”的概率则合计分别为0.67％、1.21％、4.62％、13.07％、57.39％。从这些数字可以看出，加强县乡新型农村合作医疗管理机构建设，完善相关机制和体制，提高工作人员素质，取信于参加合作医疗的农民，对于提高农民对该项制度的认可水平十分关键。
六、结论与政策含义
虽然新型农村合作医疗制度仍有待完善，在管理各环节中也存在一些问题，但是，本文分析结果显示，农民对于新型农村合作医疗制度做出负面评价的概率很低，说明他们在很大程度上对该项制度是认可和欢迎的。这应当是该项制度能够进一步实现可持续发展的群众基础。
但是，本文也应注意到，农民对新型农村合作医疗评价为“一般”的概率高达51.52％，也就是说，一半以上的农民对该项制度持中性态度。这一现象应当引起政策制定者和有关部门的足够重视，在新型农村合作医疗试点过程中还需要进一步完善制度设计并改善管理工作，不断提高农民对新型农村合作医疗制度的满意度。不过，本文认为农民对新型农村合作医疗制度本身无疑是十分拥护的，可能是由于在保障水平、报销费用、医疗服务等方面存在一些问题，他们对该项制度不能完全满意。
在本研究中，除农民自身基本特征和家里人是否通过新型农村合作医疗报销过医疗费以外，对管理机构的信任程度是影响农民评价的重要因素。县乡新型农村合作医疗管理与经办机构代表着政府的信誉，是农民认知新型农村合作医疗制度的一个重要窗口，直接影响农民对整个制度的评价。因此，需要加强对这些机构的监督管理，调动工作人员积极性并增加工作透明度，建立管理、经办机构与农民之间有效的“承诺—信任”机制，从而逐步提高农民对新型农村合作医疗的评价水平。