1.重庆医科大学附属第一医院麻醉科 重庆 400016
摘要：目的：探讨硬膜外麻醉分娩镇痛对产后耻骨联合分离的影响。方法：采用回顾性分析的方法，选择（2012年7月～2016年9月）采取硬膜外阻滞分娩镇痛的足月、单胎产妇9852例为观察组，选择同期条件相当而未采取任何镇痛措施经阴道分娩的产妇15156例为对照组，通过金仕达卫宁 电子病历系统收集孕产妇的相关资料。统计分析孕妇的一般资料、新生儿体重、阿氏评分、产程及产后耻骨联合分离等数据。结果：观察组与对照组的一般情况、新生儿情况和产程 差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组中产后耻骨联合分离的发生率低于对照组（P<0.05）。结论：分娩镇痛可能降低产后耻骨联合分离的发生率，对耻骨联合分离的高危患者有重要的临床意义。
关键词：分娩镇痛；产后；耻骨联合分离
A retrospective study about effect of epidural Anesthesia of Labor on postnatal Pubic symphysis separation
Huang Fusen1，Wang Shangqiu1
（1 Department of anesthesia，the first affiliated hospital of Chongqing medical university）
【Abstract】Objective：Explore the influence of labor analgesia on postpartum pubic symphysis separation. Method：Retrospectively analyse 9852 cases of pregnant women of single birth and full term who chose epidural block of labor analgesia as an observation group，and at same time analyse 15156 cases of analogous pregnant women who did not choose any analgesic measures as the control group；Analysis the general information of pregnant women，birth weight，Apgar score，stages of labor and postnatal pubic symphysis separation. Result：There is no statistical significant difference in terms of the stages of labor，situation of newborn，and general situation of patients between the two group cases（P>0.05）. The incidence of postpartum pubic symphysis separation in the observation group is lower than the control group（P < 0.05）. Conclusion：Analgesia of labor can decrease the incidence of postnatal Pubic symphysis separation，which has important clinical significance on patients of pubic symphysis separation of high-risk.
【Keywords】Labor analgesia；Postpartum；Pubic symphysis separation
孕产妇在妊娠晚期以及在分娩过程中均可能发生耻骨联合分离，虽然发生率较低，但对孕产妇会造成极大的影响【1】。孕晚期发生的耻骨联合分离使患者行走困难，不能正常的生活和工作，大多仅能卧床休息。而产后发生的耻骨联合分离往往更为严重，对产妇的影响更大。耻骨联合分离处疼痛难忍，拒按；影响其休息、睡眠甚至哺乳；患者往往只能保持固定的体位，不能随意翻身【2】；生活不能自理，需要被照顾。严重者会增加产褥感染和深静脉血栓的发生率【3-4】。然而，耻骨联合分离的治疗非常有限，大多以保守治疗为主【5-6】。大多以骨盆带固定，使其自然愈合；愈合时间较长，严重者可长达1月。因此如何预防耻骨联合分离的发生就显得非常重要。本文回顾了近4年来采用了分娩镇痛和未采用任何镇痛方式的经阴道分娩的产妇，对其中发生了产后耻骨联合分离的产妇进行了统计分析，以探讨分娩镇痛是否可能降低耻骨联合分离的发生率。
1 对象与方法
1．1 研究对象
采用回顾性分析方法。资料来源于2012年7月～2016年9月我院产科25008例初产妇的病例资料，均符合以下条件：年龄20～35岁，孕周37～42周，单胎头位，常规检查、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等无异常。排除孕期明确诊断有耻骨联合分离者、有凝血功能异常、妊娠合并心脏病、有择期剖宫产术指征、腰部有外伤禁用硬膜外阻滞镇痛者。根据产妇是否采用分娩镇痛情况分为两组，采用罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外阻滞镇痛者作为观察组，未使用任何镇痛方法分娩的作对照组。
1.2研究方法
观察组采用硬膜外分娩镇痛法。具体方法如下：产妇临产后，于第2～3或3～4腰椎硬膜外穿刺并置管，首次注入1.5%利多卡因4ml，有阻滞平面以后，接装有盐酸罗哌卡因+芬太尼（含罗哌卡因150mg，芬太尼0.25mg）的自控镇痛泵（PCA），持续给药8～10ml.h-1，宫口近开全停止给药。分娩结束后拨除硬膜外导管。对照组规律宫缩后未进行任何方式的分娩镇痛，仅进行常规产程观察。对两组产妇进行多参数心电监护，观察母体生命体征，胎儿电子监护仪全程监护胎儿。
1.3 观察指标
1.3.1 一般指标
采用金仕达卫宁 电子病历系统收集2012年7月～2016年9月通过阴道分娩的孕产妇的相关资料。包括产程时间（第一产程活跃期、第二产程、第三产程）、新生儿 1 min Apgar 评分和产钳使用情况。
1.3.2 产后耻骨联合分离人数
从电子病历系统提取，出院诊断为耻骨联合分离者记为1例。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件包进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用 t检验或方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组孕妇及新生儿一般情况
两组孕妇年龄、孕次、孕周、新生儿出生体重及新生儿出生时评分比较，两组比较差异无统计学意义，P>0.05，见表1。
3讨论
正常人耻骨联合间隙为4～5mm，妊娠期可稍增宽2～3mm，这是一种生理现象。由于围产期各种因素的影响，当耻骨联合间隙超过10mm时就会引起耻骨联合处疼痛的症状，可考虑诊断为耻骨联合分离【7-9】。耻骨联合分离可以发生在妊娠后期或者产后。引起耻骨联合分离的因素很多，包括以下几个方面：产妇本身耻骨联合构造薄弱、解剖关系变异【10】；妊娠期激素水平升高导致韧带柔弱【5】；临产后宫缩过强、用力过猛，特别是合并巨大儿及骨产道异常时；阴道助产中不适当的牵拉如后出头困难时。以上因素可单独或合并存在时均可能导致耻骨联合分离的发生【11】。Snow等认为，耻骨联合关节的病理性薄弱是该病的根本病因【10】。本病的诊断目前虽然尚无确切的标准，但是根据其临床表现和影响学检查可以明确诊断。对妊娠晚期发病者首选剖宫产，以免经阴道分娩加重病情。然而对于妊娠期无相关临床症状者，选择经阴道分娩者则可能导致耻骨联合分离的发生或者加重耻骨联合分离的病情。产科耻骨联合分离的发病率虽不很高，约5/10000【9】，与本文研究结果相似，约7/10000。尽管发生率很低，但却会给患者带来躯体和精神上极大的痛苦，甚至可能导致严重的并发症。预防可能降低耻骨联合分离的发生率，然而绝大多数产后耻骨联合分离的发生有不可预知性。同时耻骨联合分离的治疗大多以保守治疗为主，极少需要手术治疗，而且治疗效果非常有限，常常需要患者自行愈合，给患者生活带来严重的不便，因此预防就显得非常重要【12-13】。
从上述研究结果得到的数据提示，分娩镇痛组耻骨联合分离发生率明显低于未使用分娩镇痛组的患者。硬膜外麻醉分娩镇痛可能降低耻骨联合分离的发生率，可能原因如下：（1）硬膜外使用局麻药以后，腰骶部神经部分受到阻滞，可以进一步松弛盆底肌肉，有利于胎头的下降和产道的扩张【14】；（2）从上述统计结果中可以看到，分娩镇痛组产钳的使用率明显降低低；使用产钳代表使用了外力协助产妇将胎儿娩出，不适当的外力可能导致耻骨联合分离的发生【15】；（3）分娩镇痛组第一产程的时间相对较长，减慢了耻骨联合周围组织被拉伸的速率，降低了其耻骨联合分离的可能性【16】；（4）分娩过程中疼痛往往使产妇处于焦虑、恐惧，同时也使产妇交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，焦虑和恐惧往往使产妇用力不当，第一产程消耗过大，第二产程乏力；产妇在消耗过大后，不能正确使用腰骶部力量，不能有效的配合助产士的指导，导致需要借助助产士的外力，进一步增加了耻骨联合分离的可能性。（5）有研究显示，硬膜外麻醉能降低血浆儿茶酚胺浓度，而去甲肾上腺素水平与焦虑相关，表明硬膜外麻醉镇痛在一定程度上能抑制产妇对子宫收缩痛的应激反应，使产妇的精神处于放松状态，消除不良情绪反应【17】。有研究表明，产妇良好的精神因素可以有效的降低产后并发症的发生率。
本研究仅是一项回顾性研究，有很多因素存在不可控性。比如本研究中的诊断标准，各医生和患者对耻骨联合分离的判断均不一致，导致最后收集到的发生耻骨联合分离的患者数存在偏差，引起最后分析结果的误差。下一步，我们将进行分娩镇痛对耻骨联合分离影响的前瞻性研究，进一步明确分娩镇痛对耻骨联合分离的影响。
综上所述，产后耻骨联合分离时有发生，可能导致产后一系列的并发症，给产妇躯体上和精神上造成极大的伤害。硬膜外分娩镇痛可以有效的降低耻骨联合分离的发生率，改善产妇对生产的体验，使产妇高质量的完成生产过程，从而有利于国家倡导的二胎政策的推行。
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作者介绍：黄福森，Email：m18202354951@163.com，研究方向：急性疼痛及药代动力学的研究。
通信作者：王善秋，Email：793736612@qq.com
论文作者:黄福森1,王善秋1
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/26
标签：耻骨论文; 产妇论文; 产后论文; 发生率论文; 硬膜外论文; 患者论文; 新生儿论文; 《健康世界》2017年第9期论文;