金华市人民医院 321000
【摘要】目的：讨论医院病案统计资料准确性的影响。方法：通过对编码人员的素质、医师对于疾病诊断病案存储管理过程中不规范的阐述，来说明病案统计资料数据的重要性。结果：病案统计资料的准确性，受到编码人员的文化层次、工作经验和医学知识的影响，医师对疾病诊断病案存储管理过程中对数据不准确是影响其主要因素之一。结论：为了提高医院病案统计数据的准确性和可性度，可以通过提高编码人员的业务水平和提高临床医生的病案书写来实现。
【关键词】病案；统计资料；准确性；影响
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-310-02
引言：病案统计资料是医院管理中最主要的资料和信息，它是经过病案室人员收集、整理、汇总、统计后的数据。通过对病案数据，可以了解医院的工作动态，有利于提高医院的工作效率，对医院开展科研活动有很重要的作用。因此，病案统计资料的准确性非常重要。
一、编码人员
1、不认真阅读病历
编码人员在阅读病历时，只依靠病历首页诊断的名称进行编码，而没有仔细阅读病历的内容，导致编码往往不准确。例如阑尾炎，它包括急性、慢性、化脓性等，疝气也包括许多，像直疝、斜疝、股疝，还有脐疝，编码是根据是否还能够嵌顿，能否还纳，是否有梗阻的情况，都要区分开来。
2、编码前认真分析内容
许多的编码人员都未对病历的内容进行分析，这将会导致病历编码与实际不符。例如，复合富血小板血浆对骨缺损的修复，如果不阅读病历编码为K32.7，但实际上，病人在手术后骨缺损的感染修复编码应为K76.2。
3、专业知识的缺乏，对ICD分类原则不熟练
影响编码准确性的重要原因，包括编码人员的文化水平、医学知识和工作经验。例如肝损伤和肝破裂是两种不同的疾病，肝损伤是肝脏本身受到了伤害引起的，编码应为K46.8，而肝破裂是由于肝脏受到外伤导致的，编码为S63.5。再如诊断慢性肾炎和肾结石，编码分别为N03.5和M20.9,但是经过分析后，慢性肾炎在一定程度上是由于肾结石引起的，所以慢性肾炎的编码应为M36.7。
4、主要诊断的选择不够恰当
主要诊断的选择直接影响到疾病的分类和相关的统计报表质量。选择疾病的出现的一些症状作为主要诊断，例如前列腺肥大，急性尿潴留，而没有选择前列腺肥大作为主要诊断。把一些入院治疗的疾病不作为主要诊断，例如阻塞性肺气肿，肺原性心脏病，心功能衰竭3级，而没有把肺原性心脏病作为主要诊断。还有选择疾病的部位特异性不强的诊断，例如，脑出血，高血压，没有把脑出血作为主要的诊断。
二、医师病历书写对疾病编码的影响
1、描述不清晰，疾病发生的部位不够明确
医师在诊断疾病时，经常有解剖部位描述并清晰的地方，对于一些肿瘤，要注明具体的部位。例如肺的恶性肿瘤，病损部位的不同编码是不一样的。上叶：Ｃ34.1,中叶为Ｃ34.2,下叶为Ｃ34.3。又或者心肌梗死，必须清晰地写出是前壁还是下壁或是透壁还是非透壁的。
2、诊断名称不规范，没有按病理报告写，或是用笼筒模糊的诊断来作为出院的主要诊断。
例如，入院诊断为肾病综合征，入院后病理报告为肾小球微小病变，出院诊断正确的应该填写肾小球微小病变（Ｎ04.0）。还有对疾病的简称和英文缩写，HIE是新生儿缺血缺氧性脑病的英文缩写等。
3、对临床表现的描述不健全，不注明疾病的急慢性，对损伤和中毒外部原因引起的疾病填写模糊。
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例如上消化道出血的症状有许多疾病都有，例如胃溃疡、肝硬化食道静脉曲张出血等。像药物中毒、肝破裂、多发性骨折这样的外伤损害的诊断，如果不仔细描述就不知道是闭合性损伤还是开放性损伤。
三、主导词的正确确定
病历编码的分类操作的前提条件是确定主导词，这就好比在图书馆中检索图书时所使用的主题词。也就是说，只要找到了正确的主导词，就能够找到所附加的情况编码和各种疾病。例如，急性淋巴细胞性白血病，白血病是其主导词，首先要找到白血病，然后找到淋巴细胞性，急性两个附加的修饰词，最后找到急性淋巴细胞性白血病的编码。但是，也有些疾病诊断找不到主导词，可以采用别的方法解决。例如，先天性无子宫，如果查不到先天性或者子宫，可以通过主导词的条目查找，先查子宫，然后查先天性，就可以查到。
四、病案存储管理流程不规范的危害
由于病案存储管理流程的不规范，使病案可以随意、随时的修改、补充、拷贝，这对病案的法律效力和安全性有严重影响，将会造成医学上不必要的误会，数据的不准确，对医院的统计和管理的影响非常大。
五、提高病案统计资料准确性的对策
1、加强对病案管理人员的素质培养
随着医疗水平的提高和医学科学技术的发展，对于病案管理的技术也应该不断提高，不断提高病案管理人员的管理水平和科技工作者。所以，病案管理人员不仅要具备一定的文化水平和工作能力，还要掌握全面的医学科学知识、电子计算机知识、管理科学知识等。另外，病案管理人员还要具备对病案信息进行加工汇编的能力，满足科研的需求，开发出各种兵种资料的编研，提高病案资源的利用率。
2、规范病案管理的流程
要建立完善的病案管理制度，以规范病案人员的行为。加强对病案的管理，结合本单位的实际情况，按照相关的法律要求，制定出适合病历记录、传递、利用、保存、查阅、复制等相应的规章制度，提供具体的服务程序，使病案管理工作有法可依。还要健全质控管理体系，在统一集中管理下，设置分级专业负责制度，并实施考核奖惩措施，从挂号、住院、收费到门诊、急诊、住院科室，提高病案的合格率，只有这样才能够是病案的质量得到保障。还要健全病案的管理。病案的建设过程包括病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档、排列和编制索引。病案管理人员要对每一份病历及时查收，发现问题要及时通知科室，然后按照规定的程序整理，便于以后的查阅。
3、病案管理信息化
运用高水平的计算机网络系统，来代替传统的手工制作，转变工作状态，对病案管理进行追踪式管理，利用微缩胶卷或者计算光盘来代替固定的病案架，可以起到保护病案的作用，也可以将一些信息送到工作台，通过信息可以使全院的医护人员很便利的查阅到患者的历史资料和住院动态。尤其是对于二次住院的患者来说，不用再查阅手工病案室的病历，大大提高医护人员的工作效率。通过互联网还可以和国际、国内的同行进行信息交流和远程会诊等工作，为病案管理工作早日实现轨迹管理创造条件。
六、结语
通过对病案统计资料准确性的影响因素分析，可以看到病案管理过程中的缺陷，可以使我们在今后的工作过程中能够避免许多不必要的麻烦，从而提高病案统计资料的工作效率。
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论文作者:金雁
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/21
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