贵州省印江济仁骨科医院 555200
杨世英 刘波 赵应华 谢开明
我科回顾性分析2006年8月至2014年12月，经钢板内固定支架外固定及植骨术治疗尺桡骨骨折术后骨不连13例，平均随诊14月，11例患者愈合，优良率达84.5%，取得满意效果。
一、临床资料
1.1本组共13例：男10例、女3例，年龄24—55岁，按AO分型，桡骨B29例，尺骨C14例，其中B23例、C13例出现骨吸收，长约0.6—1.0cm区域。距手术时间3—8月，平均5月。
1.2术前准备：完善术前相关检查拍摄患肢正侧位片，根据X线选择合适的钢板螺钉及外固定支架。
1.3手术方式：全部采用手术切开，取出内固定物，松解粘连疤痕组织并切除、髓腔再通、纠正畸形、咬除硬化骨、坚强内固定及支架外固定，取自体髂骨咬成颗粒状植于骨折端。其中1例骨髓炎病人行病灶清除、坏死组织切除、桥式皮瓣转移，保留置管持续抗生素冲洗。
结果：本组13例全部获得随诊，随诊时间为8—24个月，平均14月，结果按照WISSDA[1]骨折愈合延迟愈合标准，B28例愈合，C13例愈合、按Joher-wrubs评定标准[2]进行评价，优11例、良0例、可1例、差1例，优良率84.4%。
二、讨论
2.1尺桡骨骨干骨折不连因素
2.1.1骨折复位不理想：常见因素为骨折复位固定后存在成角。一旦骨折复位不理想，如果在没有确定的外固定的保护情况下，就会在反复应力的作用下，导致出现骨不连及钢板断裂等情况。与此同时，患者的骨折断段在钢板对侧成角后张开，从而导致骨折愈合较为困难。
2.1.2钢板选择不当：从大量的研究报道中，及笔者多年的临床经验来看，对于尺桡骨骨干骨折患者来说，3.5mmDCP钢板是最为理想的钢板型号。研究证实，应用该型号的钢板能够显著降低再骨折的发生率。因此，在实际的临床治疗中，部分患者选用了4孔钢板或半管钢板，无法达到有效的固定目的，从而导致骨不连。
2.1.3术中大量剥离骨膜：如果在手术治疗过程中，对患者的骨膜进行了大量的剥离，就会导致骨折端血运遭到破坏，也是导致骨不连的重要原因之一。
2.1.4不重视植骨：当患者发生尺桡骨粉碎性骨折，且如果粉碎骨折波及到了骨周径的1/3以上，或者是在桡骨下1/3，或在尺骨上1/3不易愈合处，就应该进行自体髂体植骨。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是在实际的手术过程中，往往存在不重视植骨的问题，从而导致骨不连。
2.1.5术后处理不当：在实际治疗中，部分患者在手术治疗后不采取任何外固定方式进行固定，从而导致骨不连。对于患者来说，在手术后如果内固定稳定，则可以应用石膏夹板制动2周，然后更换一个能够随时拆下来的保护支具，来促进患者进行功能锻炼直到出现桥接骨痂。
2.2尺桡骨骨干骨折不连治疗
2.2.1植骨治疗：尺桡骨骨折术后骨不连，有硬化骨，骨萎缩及骨缺失；再加上手术中剥离骨膜，切除疤痕组织及多次手术至使局部血运更差。对有骨缺失、间隙、分离者行自体髂骨块状骨植入，有利于增加折断的稳定性，同时又可以刺激骨痂生长。对骨萎缩及硬化骨行髓腔再通后自体髂骨咬成颗粒状植入骨折端，有利于骨的连续性、促进骨痂生长。Lind等研究发现，移植骨进入宿体骨膜，骨内膜骨髓及周围结缔组织侵入移植骨的门充质组织在转变为破骨细胞、吸收移植骨，然后再转变成骨细胞，产生新骨代替植入骨。
2.2.2髓腔再通：对骨不愈合，再骨折，内固定物断裂，折端有增生、肥大，萎缩、骨硬化，髓腔闭塞。其中对增生肥大者行坚强内固定支架外固定髓腔再通，增生骨咬除后再植于折端。对折断萎缩并骨硬化者和行咬除硬化骨，髓腔再通坚强内固定支架外固定及自体髂骨移植术。髓腔再通有待局部血供的恢复，促使骨痂生长，从而促进骨愈合。
2.2.3手术后辅助治疗：均采用局部脉冲式电刺激及口服左旋多巴治疗。电刺激有利于血液循环，改善局部血供从而促进骨痂生长：左旋多巴能够间接促进内源性生长激素分泌，使骨盐沉积、促进骨生长。
2.2.4中医运用“扶正通髓”的方法促进骨折处骨痂生长，此理论体系是在骨折术后以中药“扶养正气”“打通髓道”为理论基础，以“扶正去瘀、扶正生新、扶正接骨”为时间主线，针对骨折延迟愈合及不愈合再手术后的辅助治疗，以缩短骨折愈合时间，防止致残为特色的一整套骨折后康复治疗的方法。
综上所述：对尺桡骨骨不连的再手术治疗一般可以选择①.钢板内固定或张力螺钉内固定、自体髂骨移植，髓腔再通，加用外固定支架后，既可加强骨折端稳定性，又可早期功能锻炼从而促进骨痂生长。②.辅以脉冲式电刺激及口服左旋多巴治疗后。③.运用祖国医学，辅以中医治疗，取得满意疗效
参考文献：
[1]Wiss DA.Stetson WB.Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail[J].Clin Orthop Relat Res,1995,(315):56-63.
[2]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005：296-297。
论文作者:杨世英,刘波,赵应华,谢开明
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/8
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