1.成都市慢性病医院神经内科 四川成都 610083；2.成都中医药大学 四川成都 610075
患者49岁中年男性，因车祸重型脑挫伤，在当地医院行急诊硬膜外血肿清除术，术后第二天患者于当地医院行气管切开术。患者昏迷、持续高热最高温度至40℃，术后第5天，仍高热不退，由当地医院转诊入成都慢性病医院神经科重症监护室（NICU）。经脱水降颅内压、营养神经、抗感染、物理降温常规等治疗后。患者意识逐渐好转，但体温仍持续偏高，最高至39.8℃。
入院第10d，气管切开第14d，患者突然出现血氧饱和度下降，心率增快，血压升高及呼吸频率增快，直腿抬高实验（+），患者双侧下肢出现花斑。血常规：WBC20.4*109/L，中性率比92，3%，PCT>200，血气分析：提示呼吸性碱中毒，Lac6.2mmoL/L。痰培养肺炎伯雷克菌。复查胸部CT双肺未见斑片、结节影。气管、支气管通畅；气管切开术后改变。双侧胸腔少量积液。脑脊液检查未见明显异常。考虑患者感染性休克，但感染灶未确定。后发现患者气管切开术口可见较多黄色脓液渗出，进行补液及更换为碳青霉烯类广谱抗生素，糖皮质激素气道雾化，气管切开术口彻底清洗及引流，拔出患者的所有动静脉置管并留取标本送检。后患者症状明显好转，但呼吸频率及血氧分压未见明显缓解。行床旁纤维支气管镜检查，镜下见：气管导管下端大气道明显充血水肿，黏膜向下推移，堵塞气管导管约1/2管径，隆突光滑，大气道内少量气道分泌物，左右主支气管开口正常，官腔通畅，管壁见稍有充血，未见明显痰液储留，余未见明显异常，各级气道未见新生物。立即更换为长型气管套管后，患者气道梗阻解除，呼吸平稳，血氧分压恢复。现患者一般生命体征平稳，可自主睁眼。
讨论：对于重型颅脑损伤的患者，常伴有意识障碍、呼吸衰竭、气道排除分泌物能力下降，患者脱机较难，评估后需行气管切开置管。气管切开能够减少患者解剖死腔，适当增加肺泡通气量，降低气道阻力，减少呼吸功，更好改善全身各器官组织缺氧状态[1]。
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气道狭窄是气管切开常见并发症之一，主要因气管切口内肉芽组织增生，损伤了甲状软骨使气管切口处内翻致气道狭窄。插管随呼吸运动与气管壁不断摩擦，气道黏膜不断受到创伤。创伤的气道黏膜产生炎症，影响黏液纤毛层形成，长时间炎症导致黏膜水肿坏死甚至软骨坏死，气管纤毛细胞凋落，黏膜上皮发生化生，这种正常上皮成分改变易导致肉芽组织增生[2]。气管狭窄主要见于儿童和青少年，Strong和Passay[3]报道。
对于气管插管及气管切开患者湿化气道、吸痰、翻身、固定套管及气囊的护理尤为重要。使吸入气体维持在猿缘益，湿化罐内水量要恰当，尤其注意防止水蒸干；直接向气管内间断滴入生理盐水，每次滴液猿耀缘皂蕴，每日湿化液总量一般在员园园园皂蕴，以患者分泌物稀薄，痰液易吸出为目标[4]。吸痰前先向气管内滴入生理盐水，一方面稀释痰液，湿润气管黏膜，另一方面刺激患者咳嗽，等待痰液喷出时吸痰，并尽可能一次性将痰液吸净，防止频繁吸痰，损伤气道黏膜，导致肉芽组织生长。在无吸力状态下，当患者吸气时吸痰管不要插入过深。每次吸痰不超过员缘泽，连续吸引的总时间不超过猿皂蚤灶；吸痰时负压不可过大，吸痰时防止固定在一处或吸力过大而损伤黏膜；吸痰前后予加大吸氧浓度，吸痰前、中、后应密切观测生命体征，如有不适应立即停止操作[5]。轴性翻身，保持头部和躯干再同一个水平线上，防止管道扭曲刺激气管壁；翻身时专人看护气管套管，防止搬动过程中迁拉气管套管，造成气道受损。固定气管套管用寸带松紧度应适宜，以可以插入员个手指为准，防止插管随呼吸运动与气管壁不断摩擦，刺激管壁引起肉芽增生。每日松气囊员次，气囊打气愿皂蕴，如出现突发窒息，立即松气囊至圆耀猿皂蕴。
参考文献：
[1]周建新，席修明．机械通气与呼吸治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2007：35-38；
[2] Yaremchuk K Regular tracheostomy tube changes to prevent formation of granulation tissue 2003（01）；
[3]Strong RM；Passav V Endotracheal intubation complication in neonates 1997（26）；
[4]姚景鹏援内科护理学［M］2版.北京：人民卫生出版社，2001，72，78；
[5]王建荣，张稚君，张黎明，等援基本护理技术操作规程与图解［ M］2版.北京：人民军医出版社，2008，148-154；
论文作者:黄红梅,苏文霞,刘美君
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/31
标签：气管论文; 患者论文; 气道论文; 黏膜论文; 管壁论文; 呼吸论文; 未见论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期论文;