西安交通大学医学院第二医院心外科 710000
【摘 要】1例48岁女性患者，因间断性心慌、气短不适20年，加重2周之主诉入院。入院后经改善心功能后，在全麻体外循环心内直视行二尖瓣机械瓣置换术，术后应用华法林抗凝。在抗凝过程中先后出现了皮下出血和急性脑梗等并发症。提示医务人员在使用华法林的过程中应规范用药，密切行药学监护，按时监测INR值，预防不良反应的发生。
【关键词】机械瓣膜置换；华法林；药学监护
Pharmaceutical care on A patient with anticoagulant therapy after heart valve replacement surgery
Heart surgery of the second hospital of XI’an Jiao Tong university medical college/LI Xiaoxian，MA Chunhui，CUI Haiyan，ZHANG Xiuli
[Abstract]This paper introdution A 48-year-old female patient， because intermittent palpitation， shortness of breath， discomfort for 20 years， adding to two weeks of admission complained.After improved cardiac function，She was has opend heart mitral valve repacement surgery，During general anesthesia and extracorporeal circulation.After operation，She was eated warfarin with anticoagutation.In process of anticoagulation has appeared subcutaneous bleeding and other complications with acute cerebral infarction._ Prompt medical personnel should be standardized treatment in the process of warfarin，close for pharmceutical care，regular monitoring of INR value，prevent the occurrence of adverse reactions.
[Key word]Mechanical valve replacement；warfarin；pharmaceutical care
心脏机械瓣膜置换术后需终身抗凝治疗，以预防血栓形成和栓塞的发生。华法林在心脏瓣膜置换、心房纤颤等抗凝治疗中有效。但华法林的作用易受到其他药物、食物、疾病等因素的影响，并导致一些严重的并发症【1】。文本通过介绍一例机械瓣膜置换术后合并2型糖尿病的病人使用华法林过程中的药学监护，探讨护士在实际工作中，如何观察华法林的不良反应，协助医师，确保用药安全。
1 病例概况
患者，女，48岁，以“间断性心慌，气短不适20年，加重2周”之主诉于2013年8月29日入院。查体：脉搏86次/分、呼吸29次/分。慢性病容，端坐卧位，口唇发绀，呼吸费力，颈静脉充盈。心浊音界向双侧扩大，心率112次/分，心律绝对不齐，P2>A2，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。确诊2型糖尿病半年余。入院诊断：1.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅳ级。
2 2型糖尿病主要治疗经过和药学监护
患者入院后经过改善心功能、利尿等治疗症状减轻后，在全麻体外循环心内直视下行二尖瓣机械瓣置换术。术后桡动脉插管内使用小剂量肝素间断注射，术后第3日复查PT（凝血酶原时间测定）12.9秒，INR（国际标准比值）1.12。开始应用华法林1.5mg口服（每日下午6时1.5mg华法林服用）抗凝。口服阿卡波糖控制血糖。因肺部感染，应用头孢哌酮钠抗炎治疗。术后第4日拔除心包、纵膈引流管。术后第5日停用肝素注射。术后第6日，患者背部出现散在出血点，停用华法林。急查凝血全套：PT40.6秒，INR3.64。应用Vitk15mg肌注。术后第8日，复查PT19.8秒，INR1.65。继续口服华法林每日1.5mg。痰培养发现真菌感染，停用抗生素，口服伊曲康唑。术后第10日，复查PT11.7秒，INR0.97。调整华法林至每日2.25mg口服。复查痰培养检出嗜麦芽窄食单胞菌。应用复方磺胺甲恶唑1000mg口服，每日2次。术后第11日晨复查PT14.1秒，INR1.19.下午出现急性脑梗。停用华法林。改用低分子肝素钙0.4ml皮下注射，每日2次。行活血、保护脑组织、保护神经等治疗后，脑梗症状好转。术后16日，复查PT13.5秒，INR1.13.使用华法林2.5mg口服抗凝，术后18日复查PT14.1，INR1.19。术后19日停用低分子肝素钙。术后20日复查PT20.7秒，INR1.78。术后21日病情好转出院。
2.1 观察华法林的不良反应
华法林安全范围窄，抗凝过量引起的出血及抗凝不足引起的栓塞是最常见、最严重的并发症。
2.1.1 出血的观察
出血是华法林抗凝治疗后最常见、最严重的并发症。国内报道出血率每年达0.7-10.4%【2】。最常见出血部位是皮肤、粘膜、胃肠道及泌尿生殖系统。根据出血程度分为轻度出血和重度出血。轻度出血为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经量增多、血尿、柏油样便。重度出血为颅内出血、消化道大出血等。其中抗凝出血引起的死亡大多是因为颅内出血。出血的主要原因：①抗凝强度过大；②药物的相互作用；③患者本身的特殊情况。【2】该患者出血表现为皮下出血，经停用华法林，应用VitK1注射后，症状好转。
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2.1.2血栓栓塞的观察
人工瓣膜置换术后发生血栓栓塞成为影响预后的一个重要因素【3】。血栓栓塞不是华法林治疗后致死的主要原因，但却是瓣膜置换术后远期致残的主要原因。血栓发生主要因素：①抗凝药剂量不足及其他药物应用导致抗凝强度不够；②血栓形成还有瓣膜的放置位置有关，二尖瓣置换术后比主动脉瓣置换术后更容易形成血栓；③与患者本身的机体状态有关。本患者因皮下出血停用华法林后，症状好转，使用小剂量华法林口服，72小时内发生急性脑梗。Ascai A等的随机使用显示停药后出现反弹高凝状态，而极低量的华法林并不能控制这种现象发生。原因使华法林的初始剂量不能加快已合成的凝血因子Ⅱ清除，反而因为蛋白C和蛋白S合成减少和迅速清除而致给药初始阶段成高凝状态，甚至出现血栓并发症【4】。本患者为2型糖尿病患者，而糖尿病患者处于血栓前状态【5】。合并糖尿病的房颤患者脑卒中风险比血糖正常者升高1.7-1.8倍，患者出现急性脑梗后，改用低分子肝素钙抗凝，应用活血、保护脑组织、应用神经等治疗后，脑梗症状好转后，在使用华法林后3天停用低分子肝素钙，患者INR达到目标范围。
2.2重视国际化比值（INR）的监测
华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于INR是否保持在治疗范围内。根据我国的临床研究成果显示：INR维持1.8-2.5是安全有效的，术后出血、血栓发生率维持于满意范围【6】。当INR>3.0时，出血危险性增加【7】。该患者INR3.64时出现皮下出血。
应用华法林前常规测定INR，用药3天测定INR。INR在1.5以下，增加0.5mg/日，INR1.5以上暂不增加剂量。第7天INR与基础水平比较不大，增加1mg/日.根据INR确定下次口服华法林的剂量。住院期间要求每周2-3次，出院后最初一月内，要求每周1次，1-3月2周1次，3个月-6个月1月1次，6个月后2个月一次。
2.3观察药物相互作用对华法林抗凝效果的影响
许多药物可与华法林产生相互作用，其结果使INR降低或升高。
2.3.1谨慎使用能增加华法林抗凝作用的药物。
广谱抗生素可抑制肠道菌群的活性，抑制肠道菌群合成维生素或者抑制VitK1的吸收，使肠道维生素K的吸收减少，影响了凝血因子的合成，使华法林的作用增强。故华法林和头孢哌酮联合使用后，患者出现皮下出血，INR升高。
有些药物能影响华法林的生物利用度、与血浆蛋白的结合率，减弱华法林的代谢等，进而影响华法林的抗凝作用。如磺胺类药物和抗真菌药物。
2.3.2 谨慎使用能减弱华法林抗凝作用的药物。
维生素K制剂可直接拮抗华法林，减弱其抗凝作用。该患者皮下出血后，应用维生素K1，效果显著，INR降低。
2.4 加强对患者及监护人的抗凝知识和健康教育
护士应对患者和监护人进行针对性的健康教育和用药指导，提高服药的依从性。包括以下内容：（1）心理指导：机械瓣膜置换术后须终身抗凝，告知患者抗凝的重要性和必要性，告知抗凝的不良反应的发生率及如何预防不良反应。提高患者服药及INR检测的依从性。（2）介绍华法林的知识，让患者了解药物的作用原理及服药的注意事项。（3）调整生活方式，改变不良生活习惯：告知患者食物和药物对华法林的相互作用，对INR的影响。不能自己随便用药，必须在医师的指导下用物。同时也应注意不良生活习惯对华法林的影响，如饮酒过量易导致肝损害时华法林作用增强，INR升高。（4）观察不良反应，强化自我预防：指导患者和家属做好自我监护，发现出血征象及血栓征象及时就诊。同时指导患者学会自我保护和预防出血的方法：如用软毛牙刷刷牙，常修剪指甲防止抓伤。（5）提醒患者定期随访，建立联系卡，注明科室联系电话。提供宣传资料，定期组织患者来院参加相关知识讲座，提供健康咨询。
3.讨论
本文病例是一位行机械瓣二尖瓣置换的患者，患者术后应用华法林抗凝，在抗凝过程中，出现出血的并发症，停用华法林和使用拮抗剂后，症状好转。再次使用华法林的过程中，出现急性脑梗的并发症，应用对症治疗后，患者症状好转。
华法林是目前应用瓣膜置换术后应用最广泛的抗凝药物。其抗凝机制是竞争性拮抗维生素K的作用，抑制维生素K环氧化物还原酶和维生素k还原酶，阻断维生素k依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，发挥抗凝作用。但是，华法林的治疗窗较窄，用药剂量不足易发生血栓栓塞，使抗凝失败，用药过量则导致出血，严重者危及生命。同时，华法林用药的个体差异很大，要达到相同作用效果，高低剂量可相差10倍以上【8】。因此临床护士需要对患者进行药物监护，及时发现不良反应。对患者进行相关的药物知识教育，提高患者服药和监测INR的依从性。同时按时监测INR，遵医嘱对患者进行个体化用药，维持适宜的剂量，以达到理想的治疗效果。
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论文作者:李小贤,马春晖,崔海燕,张秀丽
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/11
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