职工医疗保险制度改革酝酿全面启动，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度改革论文,职工论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
新一届政府提出的“五项改革”之一——职工医疗制度改革正在酝酿全面启动。全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议将于近期内召开，有关会议筹备与改革新方案出台工作进入“最后冲刺”阶段。此前，新组建的国家劳动和社会保障部医疗保险司已正式运行。
据悉，根据党中央、国务院领导的多次指示，国务院职工医疗保障制度改革领导小组组织有关部委，在认真总结试点经验和深入调查研究的基础上，提出了职工医疗保险制度改革的目标、原则和主要政策。国务院决定，职工医疗保险制度改革的目标，是从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的工作重点出发，从1998年开始，用3—5年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系。
全面推进医疗制度改革势在必行
来自各方面的信息表明，我国职工公费和劳保医疗制度越来越不适应建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的要求，难以解决市场经济条件下职工的基本医疗保障问题。
在一些经济不发达地区、一些老国有企业，职工的基本医疗得不到保障的问题比较突出。一些地方职工的医疗费一年只有几十块钱，一些单位职工医疗费长期得不到报销。近些年，职工因看不起病，医疗费报销不了的问题，找单位，找政府，上访、告状的事件越来越多。在这些地区和企业，公费、劳保医疗制度实际上已经维持不下去了。
再有，在我国城镇从业人员中，非公有制单位的从业人员已经相当于国有企业职工总数的三分之一，而且随着改革的深入，人数还在不断增加。他们中的大部分人没有医疗的制度保障，这些年有关医疗方面的劳动纠纷不断增加。因此，迫切需要建立一个覆盖城镇全体劳动者的医疗保障制度。
据许多城市开展的调查表明，医疗问题是当前老百姓最关心也是最不满意的问题之一。
是国家对医疗的投入不足吗？据1997年的统计，全国职工医疗费用为773.7亿元，比改革初期的1978年增加了28倍，年递增19%， 而同期财政收入只增加了6.6倍，年递增11%。 面对迅速膨胀的医疗费用支出，财政和企业不堪重负。对此，财政部门有意见，企业也有意见。花了这么多钱，却买了个大家都不满意。一方面，部分职工的基本医疗得不到保障；另一方面，却存在着大量的浪费。据有些省市的调查估计，医疗费用的浪费在20%左右；20%就是100多个亿。
当前国有企业改革中，解决企业下岗职工的安置问题，首要的任务就是给下岗职工提供包括医疗在内的基本生活保障。现在养老保险、失业保险初步有了一套办法，但医疗保险制度还没有普遍建立起来，职工离开企业后医疗没有保障，企业想分流人员就很难。职工公费和劳保医疗制度改革成为了国有企业改革的前提条件之一。
要实现在本世纪末初步建立起有中国特色的社会主义市场经济体制，作为五大支柱之一的社会保障体系的建立，特别是职工医疗保障制度改革，不容滞后。
不同形式改革探索的得与失
针对公费和劳保医疗制度的弊端，前些年各地进行了不同形式的职工医疗保险制度的改革探索，如实行医院管理公费医疗经费的办法；医疗费用与医院、用人单位、职工个人三挂钩的办法；大病医疗费用实行社会统筹等。这些改革办法对控制医疗费用的过快增长和遏制浪费起到了一定的作用。由此，党的十四届三中全会提出了建立社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保险制度的改革目标。
1994年全国人代会刚落下帷幕，国务院选择了江苏省的镇江市和江西省的九江市两个地级城市（统称“两江”），作为职工医疗保险制度改革的试点；随后国务院四部委联合下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。1996年，职工医疗保险制度改革试点又扩大到40个城市。与此同时，还有一些省市从当地实际出发，探索了不同的改革办法。
四部委试点方案，实行职工医疗保险金由用人单位和职工个人共同缴纳，实行个人帐户与社会统筹相结合。这与统包统揽的公费和劳保医疗制度相比，无论在筹资、制约和运行机制上，都有根本的改变。
建立职工个人帐户，不仅是职工个人要分担一些费用，而且是要促进职工个人增强自我保障意识，通过自我积累，增强自我医疗保障能力。建立社会统筹基金，目的是在职工患较大疾病而自己需要支付高额医疗费用时，能够社会互助共济分担风险，体现社会公平原则。试点方案实行市级统筹，社会化程度高，有利于劳动力的社会流动，有利于减轻和均衡企业医疗负担，有利于保证职工的基本医疗服务。
试点方案的职工医疗费的筹集，是按照前三年职工医疗费用的实际支出换算成本市职工工资总额的一定比例来确定的。职工医疗保险费的缴费率不超过10%的由省级人民政府审批，超过10%的经省级人民政府核审后报财政部审批。其中，职工个人缴费从1%起步。
针对个人帐户与社会统筹结合方式，各地试点作了多方面探索。
镇江市和九江市的做法是职工个人帐户与社会统筹基金，对门诊、住院医疗费用连贯使用。职工就医时首先使用个人帐户基金；个人帐户基金用完后，由职工现金支付，自负额不超过个人年工资总额的5%； 当超出5%后，其超出部分由社会统筹基金按比例支付， 职工个人仍需要承担一定比例的费用。有人称之为“直通式”。这种方式对于职工无论门诊还是住院的基本医疗服务具有系统的保障作用。但是，往往职工个人缴费少，不珍惜自己的个人帐户基金，过多的职工进入社会统筹，导致社会统筹基金不同程度的透支。
天津和青岛的做法是在个人帐户和社会统筹基金之间，增设了单位调剂基金。职工就医首先使用个人帐户基金；不足支付时，按上年度本人工资的5%自负，超出部分由单位调剂基金和职工按比例分担； 达到社会统筹基金起付线以上的部分，由社会统筹基金和职工个人按比例分担。有人称之为“三金式”。其优点是有利于用人单位参与医疗费用管理，但是，它增加了用人单位管理成本，有悖于社会化原则。
海南省是我国社会医疗保险制度改革起步较早的省份，它的做法是实行个人帐户和社会统筹独立分别运作。个人帐户主要用于门诊医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。社会统筹基金主要用于住院医疗服务，属于保险范围内的疾病，社会统筹基金和职工根据数额按不同的比例支付。有人称之为“板块式”。优点是社会统筹与个人帐户基金分开，独立运作，风险各自负责。
深圳市对在职职工基本上采取与镇江市、九江市的类似做法。离休人员不建个人帐户。暂住人口和失业人员仅参加住院医疗保险，门诊医疗服务均自负。有人称之为“分列式”。
上海市实行住院医疗保险覆盖企业职工，北京、成都、烟台等市首先推行“大病保险”，它们都是准备逐步建立个人帐户。
几年来各地的试点取得了初步成效：一是保障了职工的基本医疗。据镇江市调查，职工两周患病就诊率由1994年改革前的69.65%， 提高到1997年的81.2%； 职工需住院因经济困难未住院的比例由1994 年的26.5%，下降到1997年的5%，下降了21个百分点； 职工对医疗保障制度改革的满意度为77.8%。二是抑制了医疗费用的过快增长。医改后，医疗费用浪费现象得到有效遏制。据厦门市统计，医改前1996年全市公费医疗享受对象的人均医疗费用为1044元，医改后下降到人均720元， 下降幅度为69%。三是促进了医疗机构改革。由于实行了定点医疗机构管理制度，医疗机构加强了内部管理，调整了收入结构，提高了服务质量。据上海市统计， 医院药品收入占医院业务收入的比重由1995 年的57.1%，下降到1997年的49.13%。另据镇江市统计， 大型医疗设备修购费年均增长速度，由1994年医改前的40%，下降到医改后的17%，下降了23个百分点。
试点中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。如一些城市医改后，财政和企业的负担不但没有减轻，反而加重，企业参保面也比较小；还有一些城市社会统筹医疗基金超支较多。出现这些问题的原因是多方面的，但主要是这些地方的政府和有关部门对社会医疗保险只能保障基本医疗这个问题没有给予足够的重视，过多地考虑医疗消费的需求，脱离当地生产力发展水平，确定的筹资比例偏高。同时，习惯于过去公费、劳保医疗的简单管理，对社会医疗保险基金的收缴、管理、支付等还缺乏经验，办法也不健全。另外，医疗机构改革相对滞后，也增加了职工医疗保险制度改革的难度。
改革新方案的产生与脉络
1997年夏天以来，党中央、国务院领导多次指示，要在认真总结当时各地试点工作的基础上，对进一步指导全国的职工医疗保险制度改革提出明确的意见。朱镕基总理将医疗制度改革列为新一届政府“五项改革”之一，并承诺有关改革的方案将在年内出台。
国务院职工医疗保障制度改革领导小组组织有关部委，在认真总结试点经验和深入调查研究的基础上，提出了职工医疗保险制度改革的目标、原则和主要政策。国务院决定，职工医疗保险制度改革的目标，是从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的工作重点出发，从1998年开始，用三到五年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人帐户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系。
建立城镇职工基本医疗保险制度，是深化公费和劳保医疗制度改革的具体措施，也是我国建立多种形式医疗保险体系的基础和关键。
在较短的时间里，建立起城镇职工基本医疗保险制度的目标是积极、稳妥的。这是因为经过各地多年的探索和试点，各省（市）已积累了经验，从目前的实际情况看，1999年各省20%的城市率先开展职工医疗保险制度改革，2000年达到50%，2001年达到80%，2003年在全国绝大多数地区普遍建立起职工基本保险制度，这是完全可能的，也是能够做到的。
要实现这个目标，就必须严格地遵循“低水平、广覆盖”的基本原则。职工基本医疗保险的水平取决于社会生产力发展水平。我国还处在社会主义初级阶段，它决定了职工基本医疗保险的水平不可能过高。中国有12亿人口，建立职工基本医疗保险制度要从绝大多数人的利益考虑问题，要充分考虑财政和企业的实际承受能力，目前，我们只能着眼于大多数职工的基本医疗需要，并为职工提供必要的医疗服务。职工基本医疗保险既不能完全照顾过去公费、劳保医疗已经包不下来的实际医疗消费水平，也不能无限度地满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家的保障水平攀比。
当前，在一些地方无论财政还是企业都存在一定的困难，国有企业改革进入攻坚阶段，国家机关和事业机构改革正在展开，职工基本医疗保险制度改革只能是雪中送炭。医疗保险水平过高，必然导致筹资比例提高，一种结果是增加财政负担，增加企业的成本，影响国民经济发展；另一种结果是落实不了，变成国家负担，或增加财政赤字，或许多企业参加不了。这两种结果都有悖于改革的目的。
职工基本医疗保险制度要扩大覆盖面，要覆盖城镇所有用人单位的职工和个体工商户，其中，包括外商投资企业都要参加。这是实行市场经济国家的通行做法，也是我国职工医疗保险制度改革的需要。没有广覆盖，就不能有效地分散风险，均衡负担，实现不了社会互助共济的作用，新制度也建立不起来。
基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，是总结我国医疗保障制度改革的经验，借鉴国外医疗保险制度的经验教训，并结合中国国情提出的。
社会统筹医疗基金，可以实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担。但仅有这种统筹调剂的医疗保险，缺乏基金的纵向积累，并不能解决医疗费代际转移支付带来的问题。特别是我国面临人口老龄化，又没有医疗保险基金的预筹积累，将来医疗保险基金会发生支付困难。
个人医疗帐户，是建立自我保障和储蓄积累机制。个人帐户归个人所有，小病医疗费用由个人帐户支付，这就促使职工个人节约医疗费用，促使职工年轻健康时为年老多病时积累医疗保险基金。但单纯搞个人医疗帐户，缺乏互助共济和统筹调剂，个人和家庭难以承受高额医疗费用的风险。实行社会统筹和个人帐户相结合，既可以发挥社会统筹医疗基金的互助共济作用，又可以发挥个人医疗帐户的积累作用，增强个人节约医疗费用的意识和自我保障的能力。
试点的实践说明，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户无论采取何种结合方式，都必须明确各自的支付范围，不要互相挤占，形成新的大锅饭。这应该作为各地探索“统帐结合”的一条基本原则。
在医改中要着力于机制转换，即建立新型的医疗保险费用筹措机制、医疗费支出制约机制和医疗保险基金监管机制。
——建立合理的医疗保险费用筹措机制。在公费和劳保医疗制度下，职工医疗费用由财政和各个企业自行负担，个人不缴费，医疗费用支出的多少取决于财政状况和企业经营效益。在同一个地区，新老企业之间、不同行业之间职工的医疗费用苦乐不均。要改变过去由财政和企业包揽医疗费用的办法，实行用人单位和职工个人双方合理负担医疗保险费用。这不仅可以拓宽医疗费用的筹资渠道，而且使职工的医疗费用有一个稳定的资金来源，形成社会化管理、统筹调剂使用的基本医疗保险基金。更重要的是，通过建立用人单位和个人共同缴纳医疗保险费的制度，增强了个人的自我保障意识和医疗支出上的费用意识。
——建立医疗费用支出的制约机制。医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。过去公费、劳保医疗费用增长过快，一些试点城市的社会统筹医疗基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约机制有很大关系。根据职工医疗保险制度改革试点的经验，建立医疗费用支出的制约机制，关键是要做到医疗费用支付范围、标准的制度化，主要措施有：
一是要制定基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现在的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。这是所有实行社会医疗保险的国家都普遍采取的办法。
二是要明确社会统筹医疗基金和个人医疗帐户的支付范围。职工一般的小病医疗费用主要从个人医疗帐户支付，不足部分由个人自付。大病医疗费用主要由社会统筹医疗基金支付，同时个人也要负担一定的比例。社会统筹医疗基金要按照以收定支、收支平衡的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。超出支付范围和限额的医疗费用，通过参加补充医疗保险或商业医疗保险解决。
三是要加强对医疗机构的制约。目前一些医疗机构存在的乱检查、乱开药的问题，有医疗机构自身管理不严的原因，但主要是过去的公费和劳保医疗对制约医疗机构缺乏制度保证，使得医疗机构和患者在利益驱动下都来吃公费和劳保医疗的大锅饭。在目前城市医疗机构过剩的情况下，要对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理制度。关于医疗保险机构与医疗机构的医疗费用结算办法，这是各国在研究和探索的一个难点问题。各地应结合当地实际，在试点中不断完善办法。无论采取哪种办法，都要努力做到既合理控制医疗费用，又便于操作。
——建立医疗保险基金的监管机制。基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，要做到专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。基本医疗保险基金只能用于保证职工的基本医疗服务，结余部分除留足一部分用于正常周转外，只能用于购买国债。医疗保险经办机构的管理费由财政拨款解决，而不得从基本医疗保险基金中提取。
要加强对基本医疗保险基金的审计和监督。为了保证基金的安全，要实行收支两条线管理。社会保险部门要建立健全预决算审批制度。基本医疗保险基金实行预算内管理，基金使用要经过财政部门审核。医疗保险机构和财政部门要增强服务意识，做到基金的及时拨付和结算，提高工作效率。
我国地区间经济发展水平差异很大，医疗消费水平的差异也很大，比如像上海、广州、宁波等经济发达的城市，职工医疗费用已经达到职工工资总额的17—18%；有些行业如金融、铁路、邮电等，职工的医疗待遇也比较高；而一些经济不发达地区，职工医疗费只有4—5%。建立基本医疗保险制度后，各地的基本医疗保险水平应该是大致相当，有条件的地区和行业，收入高的人群，可以通过参加企业补充医疗保险和商业医疗保险来得到更好的医疗待遇。
基本医疗保险基金支付医疗费的范围和标准是有严格限制的，超出基本医疗范围和标准的医疗费用，只能通过企业补充医疗保险和商业保险来解决。国家公务员在参加基本医疗保险之外，政府也将为他们提供一定的医疗保险。而一些特困人群的医疗问题，则需要通过建立社会医疗救助制度来解决。
发展企业补充医疗保险、商业医疗保险，建立社会医疗救助，既是建立多种形式医疗保险体系的要求，也是保证基本医疗保险制度顺利实施的重要条件。国家鼓励各地积极探索和建立企业补充医疗保险，发展商业医疗保险，建立社会医疗救助制度，逐步形成比较完善的医疗保障体系。
在职工医疗保障制度改革中，我国医疗机构也需要同时进行改革。医疗服务模式的改革方向应是“大病”进医院，“常见病”在社区，“小病”去药店。即：医院主要从事急症、疑难重症患者的诊疗；社区医生主要从事常见病、多发病和诊断明确的长期慢性疾病的治疗和保健；对于一般伤风感冒、头痛不适和轻微外伤，患者可自行购药解决。
我国医疗机构的改革方向应是医药分业管理。医疗机构和医生主要通过医疗技术服务收入取得补偿，药房、药店则按商业原则经营管理。为此，医院在经济上应独立核算并自负盈亏，在业务上自主经营，彼此要有竞争。医疗保险管理机构要选择提供质优价廉医疗服务的医院作为职工医疗保险定点医院。今后，对于不符合条件和无法维持的医院要关、停、并、转。卫生部门对医师行医资格要通过考试、考核制度进行认定，确保医师质量，这样才能使群众对从事社区医疗服务的医师有充分的信任感，才能促进社区卫生服务的发展，为群众提供方便及时、质优价廉的医疗服务。药房、药店依法纳税，药品实行处方药和非处方药分类管理；其中，非处方药在药店和一般商业网点即可自行购买。
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