济宁市第一人民医院 272000
【摘 要】临床医师必备的基本素质之一就是大内科临床思维，不同科室的临床医师在接诊的过程中，都需要借助这一临床思维模式来进行问诊，并对患者的病症和检查报告进行分析。心脏疾病诊治十分复杂，不仅仅需要依靠问诊也需要借助心电图、体检报告等多种检测结果来确诊病情。本文在分析了当前心脏疾病诊治的现状的基础上，结合了大内科临床思维的特点和优势，为心脏疾病的诊治提出了更具有针对性的改进方案，从而对诊治工作的效率的提升带去一定的帮助。
【关键词】大内科临床思维 心脏疾病诊治 诊断方式
一、心脏疾病诊治过程中存在的问题
在近几十年内，随着医学技术的不断发展，心脏疾病的诊治不再是难题。而且随着临床思维的不断发展以及临床医学的不断进步，逐渐产生了很多更准确、更灵敏的检查方法。由于心脏疾病的病情较为复杂，在进行诊断的时候难免会遇到比较棘手的情况，或者是在诊断的时候需要反复进行多次检查，才可以做出最终的诊断。
1.1忽视患者的身体检查
想要在面诊的时候进行初步的判断，临床医师需要对患者的体征进行观察，并借助听诊器进行辅助检查。但是现阶段的临床医师对于心脏疾病患者的体征观察不够细致，忽视了皮肤和粘膜上出现的淤血点，也忽视了Osler结节。这些体征都是心脏病患者最常见的症状，据统计，大部分的患有感染性心内膜炎的患者都在皮肤表面以及口腔黏膜上出现了此类症状。心脏疾病患者进行全身检查后，临床医师可以通过体检报告获取到很多关键信息，比如静脉怒张、颈动脉脉搏明显等现象，均表示该患者的心脏功能存在缺陷，针对不同症状所代表的病症进行针对性的检查和化验，就能够进一步确定患者的病情。但是由于现阶段的临床医师对于病情的诊断不够全面，而且缺乏一定的临床经验，对于临床思维的运用能力不足，导致患者重复接受检查或者是出现检查漏项等情况，延误了病情的诊治，严重影响到了患者的健康。
1.2病史询问不够细致
无论患者是首次就诊或者是前来复诊，临床医师都需要对患者的既往病史进行详细的了解，如果是前来复查的患者，则需要详细了解之前就诊以服药、治疗的情况，以便为自己的诊治提供一定的信息来源。临床医师经常忽视的病史询问主要是患者是否患有风湿热病或者是心肌病，部分医师也会忽视高血压患者的患病史。这些既往病史的询问，不仅仅有利于临床医师制定更为合理、科学的诊疗方法，而且在搭配药物的时候也可以尽可能地降低药物对于患者的心脏以及血压和其他器官的刺激。如果忽视了既往病史的询问，无论是在病情诊治还是在药物搭配方面，都会感到比较困难，而且一旦用药出现问题，也会为患者的健康带来负面的影响。
1.3忽视心脏病患者的检查重点
临床医师在了解了患者基本病情以及既往病史以后，基本上都会根据具体的情况来为患者安排进一步的检查。但是现阶段很多医生在安排检查的时候，会出现本末倒置的情况。比如冠心病患者应该以听诊检查为主，以心电图检查结果作为辅助依据，但是在实际的检查中则将心电图检查放在了首要位置，对于听诊结果不予以参考。在进行听诊检查的过程中，对于杂音音质、来源的判断不够仔细，忽视了听诊检查在临床诊断中的重要性，浪费了患者的时间和精力。
二、大内科临床思维在心脏疾病诊治中的应用
心脏检查的方法虽然在逐渐更新，而且检查的准确度也越来越高，但是在心脏疾病诊治的过程中，传统的听诊方式仍然占据着重要的地位，在问诊的过程中起到了至关重要的作用。为了更好地对心脏疾病患者进行诊治，在应用大内科临床思维的时候，也要遵循一定的原则。
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2.1针对异常的心室状态进行分析
在临床医学中，比较常见的心室异常只要分为单侧的心房增大和单侧的心室增大，也会遇到部分患者存在双室心房或心室增大的情况。每一种异常情况对应的都是不同的疾病，临床医师在诊治的过程中需要分析患者心室状态的实际情况，根据不同的表现来进行进一步的分析，从而诊断出患者的病症。以双侧心室增大为例，这种异常的心室状态主要出现在全心衰歇或者都是重症心肌炎，在问诊的过程中如果检查到此情况，应该结合这两种病症的表现和特点来进行进一步的筛查。风湿性心脏病以及高血压性心脏病患者，往往会出现左心室增大的情况，这种情况同样出现在冠心病患者中。如果管着的三尖瓣关闭不全，或者是心脏器官存在其他的功能性缺陷，常常伴有右心房增大的现象。
2.2判断听诊器杂音的性质
心脏疾病患者除了要进行心电图检查以外，也需要接受传统的心脏听诊检查。临床医师会根据听诊器杂音的性质，来对患者的病情进行进一步的判断。杂音的性质、状态以及部分之间的差异，都能够代表不同的心脏疾病，也可以反应出不同程度的病情。听诊杂音主要是分为功能性杂音和器质性杂音两种。器质性杂音持续的时间要比功能性杂音时间更长，而且音质本身较为粗糙，单位时间内传播的范围也更广一些。该杂音的强度大多数是大于三级的，一般可以在瓣膜听诊区发现，在心脏收缩的过程中可以感受到。而功能性杂音的音质相对来说比较柔和，持续的时间要比器质性杂音短很多，最主要的是这种杂音覆盖的范围也比较小。临床医师在进行听诊的过程中，需要判断杂音最明显、最清晰的位置，也需要判断出杂音的其他特点，根据这些特点来判断患者的病变情况以及病情的严重性。
2.3对心包积液病因进行分析
在进行临床诊断的过程中，也会通过分析心包积液的根本病因这种方式来对患者的心脏疾病进行诊断。在检查和诊断的过程中，主要是对心包穿刺液进行检查，依据穿刺液的性质和特点来判断病情的严重性。如果穿刺液呈现化脓状态并且呈现血性，说明患者的当前的病情较为严重。患有心包炎的患者可以通过化验穿刺液的方式来判断这种疾病是否具有传染性。在诊断的过程中，想要进一步对心包炎的传染性进行判断，除了要对穿刺液进行化验以外，也需要通过其他诊断方式来进行综合性的诊断。
2.4重视各项检查以及诊断方式的调整
临床医师要重视心脏疾病患者的各项检查数据以及结果分析，心电图是心脏病诊断过程中必须要进行检查，根据心电图以及X光线的检查结果来对患者的基本情况有一个更为全面、系统的了解，为后续的诊断提供帮助。如果患者不方便进行造影检查，也可以通过动态心电图的方式来对患者的病情进行长期的观测和分析。但是这种检查方式耗费的时间较长，主治医师要做好时间节点的设定和结果的分析。同时，临床医师要结合心脏疾病的不同特点以及患者的病史来安排对应的治疗。如果患者的病情以及病因不能通过外科手术治愈，则应该及时安排转入内科并制定后续的诊断方案。患者如果患有传染性疾病，则应转入传染病医院进行治疗，避免与其他的患者以及医护人员之间产生交叉感染，而且药物的使用不当也会加重患者的病情。
三、结束语
在近几年内，心脏疾病方面的诊疗手段以及诊治技术一直都处在不断进步、不断完善过程中，大内科临床思维同样需要随着诊断技术的发展而变化，要与当前的医疗水平相适应。在当前的心脏疾病诊治过程中，更多的是采用多普勒超声心电图来对患者的心脏状态进行观察和分析，确定患者的心脏器官是否出现了病变。但是我们不能忽视的是，传统的心脏听诊仍然是诊断心脏疾病的重要依据，也是其他先进诊断方式无法替代的诊断手段。在对心脏疾病患者进行诊断的过程中，在必要的时候可以借助多种诊断方式来为患者提供更加准确、更加全面的检查，从而为诊断方法的制定以及药物搭配提供重要保证。
参考文献：
[1] 李娟. 大内科临床思维在心脏疾病诊治中的应用[J]. 医药卫生：文摘版，2017（18）：00029-00029.
[2] 宋明芹. 大内科临床思维在心脏疾病诊治中的应用[J]. 糖尿病天地，2019，16（4）：294-295.
作者简介：张兵 ，1983年7月 ，男 ，山东济宁 ，汉 ，本科，住院医师 ，研究方向：全科医学。
论文作者:张兵
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第11期
论文发表时间:2019/12/3
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