（1.上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 201114；2.上海交通大学医学院附属仁济医院 200127）
肺炎是一种常见的内科疾病，尤其在儿科急诊的就诊患儿中，出现呼吸窘迫和喘息的症状的俯拾皆是。1 2 临床医生往往需要通过患儿的病理生理过程来判断其是否患有细支气管炎、哮喘或肺炎。而对于上述三种疾病，患儿所需要的治疗与护理截然不同：毛细支气管炎仅需要支持治疗；3 4 哮喘患儿则需要支气管扩张剂和抗炎治疗5；而对于肺炎的患儿则必须使用抗生素。6
然而一个非常棘手的问题是，在面对有喘息症状的患儿时，临床医生单凭现有的诊断方式很难准确区分三者的差异，7 8更罔谈快速高效地对初诊的学龄前喘息患儿进行精准的检验与治疗了。例如，多个儿科学会3 4 已经明确：胸部X线平片和其他常规实验室检查无助于诊断毛细支气管炎。在许多紧急情况下，肺功能检查对于诊断哮喘的幼儿也无能为力。9 就目前的情况来看，对于呼吸窘迫的患儿首先应考虑胸片，以排除肺炎的诊断，6 进而减少不必要的抗生素使用，但是它的弊端也十分明显——辐射。而且对于部分罹患细支气管炎的患儿，它也无法成功地帮助他们规避不必要的抗生素使用。10
那么，是否有更合适的成像方法，可以使临床医生在诊断该部分患儿是不再掣肘？在规避使用X线所带来的高风险的同时，又能更加明确地区分喘息患儿的病因，从而达到精准治疗的目的。因此，本文通过现有的研究对实时肺部超声（LUS）是否有助于指导罹患喘息的幼儿的诊断和治疗进行综述。
一、肺部超声的扫查方法及成像特点
目前常用的实时肺部超声扫查为“12分区法”，即将双侧胸壁进行12个肺区的划分，并按从上至下，从前及后的顺序逐一进行扫查。划分的区域为：双侧肺叶的前上、前下、侧上、侧下、后上、后下6个区域，包括纵向及横向的扫查。11
通常来说，肺部超声评估是有局限性的，这是由于超声波的物理性质所决定的。而肺内由于空气的存在，而造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，因此肺实质难以直接成像。这也就是为什么在很长一段时期内，超声对于肺部疾病的诊断能力始终遭到质疑的原因。然而正是因为超声“害怕”气体的特点，在某些特定的情况下，患儿肺部的情况便在超声监测下无所遁形。122017年，Ling Long，MD等人13指出肺部超声在检测肺炎方面具有较高的特异性和敏感度。2014年，Bourcier等人14就已经着手研究肺部超声在肺炎中的诊断价值。该研究还特别揭示了实时肺部超声能够显著提高对急性肺炎诊断的敏感性
正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。此外，还有一些高回声的水平线定期从胸膜线出现：称A线，与肺滑动相结合时，这种声像图特征就能够提示肺泡中正常或过度充气的情况。
当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等均会使肺密度增加，肺与周围组织间的回升失落效应也随之减少，从而帮助超声在一定程度上呈现更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称：B线。B线的本质即在腹部超声中所见的“彗尾征”。B线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。B线的特点是：从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。
二、肺部超声在诊断婴幼儿呼吸道感染和喘息中的应用
许多文献已经表明肺部超声发现特征性声像图（如：B线、白肺、胸膜线异常、胸腔积液等）的确能够为临床医生的诊断提供有意义的信息。15 16在诊断发热患儿时，肺部超声B线的出现被证明可能比胸部X线检查更为敏感。17-19此外，与临床医生单依靠体格检查所做出的诊断相比，肺部超声的诊断准确性高于任何针对肺炎的单一或综合性临床发现。19 20另有两项研究，是探讨实时肺部超声在患有细支气管炎的住院儿童中的作用，同样也有积极的结论包括肺部超声的发现数与疾病严重程度之间的相关性，21 22疾病消退后肺部超声声像图表现的阳性率数量减少22和实时肺部超声准确地预测了入院儿童对氧疗的需求。21
而对于哮喘的患儿，Terry Varshney等人12的研究也指出：没有任何证据证明罹患哮喘的患儿，其肺部超声能够有阳性发现，这与其较早研究的针对成年患者的因哮喘引起的呼吸窘迫的研究结果保持一致。15作者同时提出，对于婴幼儿的哮喘诊断方面可能存在较大争议，但他的观点认为参与研究的这些患儿病史和临床演变过程，均与哮喘的诊断保持了较好的一致性。同时，作者也努力尝试提高对于患儿哮喘诊断的可信度，他根据所有被诊断为哮喘的患儿的电子病例信息进行了超过一年的回访，观察并进一步印证哮喘诊断的准确性。
三、实时肺部超声在临床应用时可能存在的问题和应用前景
由于超声检查的相对主观性的特点，超声扫查的结论和倾向性诊断对于检查者的技术水平和临床经验要求较高。据我们所知，目前就超声新手与成熟超声医生在判断肺部超声的阳性表现方面的差异性分析相对较少。我们无法预测，广泛推荐使用实时超声进行肺部扫查，对于现有超声从业者来说，普及的可能性大小以及临床的接受程度高低。
但是，对于患儿群体来说，多了一项安全可靠的诊断方式，有助于他们减少不必要的辐射暴露6并尽可能避免抗生素过度使用10的情况。这值得我们更加积极并深入地进行更深层次的研究。在分析汇总的过程中，我们也存在疑问：1、肺部超声声像图特征能否体现患儿肺炎的严重程度？2、对于细支气管炎的病患，能否通过完善超声诊疗标准，更加合理地提供患儿的支持治疗的方案？3、实时肺部超声在排除哮喘患儿肺部影像学改变的同时，是否有能力预测其使用支气管扩张剂的疗效及复发喘息的概率？
综上所述，实时肺部超声，作为一个在肺部疾病诊断方面被接受时间较短，普遍接受度尚不高的影像学扫查方法，相信随着更多专家学者的重视以及更多中心、更大样本研究的实施，更标准化的检查方式将被推广，可能出现的分级诊断模式将被制定，其在指导罹患喘息的幼儿的诊断和治疗中，将会发挥更加重要的辅助作用。
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作者简介：蒋姝菲，女，1988.3，本科，住院医师，上海交通大学医学院附属仁济医院（南院），超声医学科，201114，上海市闵行区江月路2000号，小儿肺部超声，武汉大学。
论文作者:蒋姝菲1,李凤华2（通讯作者）,夏建国1
论文发表刊物:《航空军医》2019年5期
论文发表时间:2019/7/23
标签：超声论文; 肺部论文; 患儿论文; 哮喘论文; 肺炎论文; 胸膜论文; 实时论文; 《航空军医》2019年5期论文;