四川省射洪县人民医院 四川射洪 629200
摘要：目的 探讨宫腔镜电切术对子宫纵隔的临床应用价值。 方法 对9例子宫纵隔患者采用宫腔镜、宫腹腔镜联合或宫腔镜在B超监测下诊治，并对患者的临床资料进行分析，结果9例均一次完成手术，无并发症发生。单纯宫腔镜手术者术后平均住院日4d，宫腔镜腹腔镜联合手术者平均住院日5d。术中B超监护3例，单纯腹腔镜监护2例，未行腹腔镜或B超监护4例。单纯宫腔镜手术 5 ～1 2分钟 ， 平均时间（8.5±4.1）min，术中出血极少。结论：宫腔镜检查是诊断子宫纵隔的最准确的方法，同时是治疗子宫纵隔的理想方法。
关键词：子宫纵隔；宫腔镜；腹腔镜
Abstact：Objective：Explore the hysteroscopic surgery the clinical application value of uterine mediastinum.Methods 9 patients with mediastinum uterus using hysteroscopy， palace of laparoscopic diagnosis and treatment of joint or hysteroscopy under ultrasound monitoring， And analysed the clinical data of patients， Results 9 cases only one complete the operation， No complications occurred.Mere hysteroscopy surgery postoperative average 4 d of such confinement， Hysteroscopy laparoscopy combined surgery is an average of 5 d of such confinement.Intraoperative ultrasound monitoring in 3 patients， Pure laparoscopic monitoring in 2 cases， No laparoscopic or B ultrasonic monitoring in 4 cases.Simple hysteroscopic surgery 5 ~ 1 2 minutes，Little intraoperative bleeding。Conclusion：Hysteroscopy examination is the most accurate way to diagnosis of mediastinum uterus，At the same time are ideal methods for the treatment of uterine mediastinum。
Keywords：The uterus mediastinum；Hysteroscopy.laparoscopic
子宫纵隔是最常见的先天性子宫畸形，由双侧副中肾管融合后再吸收不全引起，是生殖系统最常见的畸形，可分为完全性及不完全性纵隔。发病率为0.009%～12.000%。子宫纵隔是导致不孕或习惯性流产的常见原因，传统的治疗方法包括经阴道切开或开腹手术治疗，但有纵隔切除不完全，术后并发症多，术后短时间内不能妊娠等缺点［1］。我院采用宫、腹腔镜联合或宫腔镜/B超联合诊治子宫纵隔， 行宫腔镜子宫纵隔切除术9例，取得良好效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料2011年 8 月 ～2014年10月， 9例患者宫腔镜检查前均行子宫输卵管造影和B超检查，其中B超发现子宫纵隔6例，子宫输卵管造影发现子宫纵隔3例。其中原发不孕2例，有早期自然流产史的继发不孕3例；其中完全性纵隔4例，不完全性纵隔5例。患者平均年龄（28.1±3.7）岁（20～34岁）。全部病例均行宫腔镜电切术。
1.2 手术方法
1.2.1器械 宫腔电切镜为德国史赛克公司生产，国产膨宫泵和外径为6mm的一体直管式宫腔镜，配有金属环形电极、单双极电切、电凝器、电视显像监视系统。
1.2.2术前准备 患者于月经干净后住院，实验室检查同妇科开腹手术。手术时间选在月经干净后3～7天内进行，术前1日于宫颈处放置米索前列醇600μg以软化宫颈。
1.2.3 膨宫介质和压力 以生理盐水作为膨宫介质， 膨宫压力设为 2 5 ～3 3kPa。
1.2.4 麻醉 宫腔镜腹腔镜联合手术者采用气管内全身麻醉，其余均采用硬膜外麻醉。
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1.2.5 手术方法 患者取膀胱截石位，常规会阴、阴道消毒，铺巾，探针探测官腔深度，扩张宫颈至11号，放置宫腔镜检查宫腔，不完全纵隔在宫腔镜下可见纵隔从宫底纵行向下降到宫颈内口或以上，将宫腔一分为二，纵隔上宽下窄。完全纵隔在宫腔镜下可见纵隔从宫底纵行向下降到近宫颈外口。检查完毕后，放置宫腔电切镜，电切功率70～80W，电凝功率60W，观察宫腔病变部位，用电切环依次切除子宫纵隔。部分子宫纵隔较薄者，可用针状电极将纵隔划开，切割时电刀向前逆行切割为宜。纵隔较厚者，可用环状电极从两侧对称切割。完全性子宫纵隔者，用环状电极从两侧宫腔对称进行切割。切割第一刀时，用一扩张棒在另一宫腔作指示，防上损伤至对侧子宫壁。纵隔切通后，夹闭一侧宫口，防止膨宫液外溢。切割至宫颈内口时，保留纵隔，长度为纵隔至宫颈外口约3～5 cm ，以免导致宫口松弛而出现妊娠后流产、早产。切割纵隔完毕后， 宫腔前后壁残留的子宫纵隔组织用环状电极切除，切至与周围子宫内膜相平，电凝止血。将宫腔镜退至宫颈内口处，观察宫腔是否恢复正常宫腔形态，是否对称，避免出现人为的宫腔变形，影响受孕。术毕置金属圆环，雌孕激素人工周期 3个月，促进子宫内膜修复。
2 结果
9例患者均1次完成手术，无子宫穿孔、膀胱、肠管损伤及水中毒等并发症发生。
2.1 手术时间与术中出血量9例患者手术时间为8～33min，平均20.5min。出血量10～80ml，平均30ml。
2.2 膨宫液用量及吸收量 术中膨宫液用量2000～7500ml，平均4750ml。
2.3单纯宫腔镜手术者术后平均住院日3天，宫腔镜腹腔镜联合手术者平均住院5天。
2.4 随访结果 术后随访9例，随访时间3-4个月，随访率为100%。术后3个月复查宫腔镜无宫腔粘连、宫腔积血等并发症发生。术后共妊娠3例，2例已足月分娩，无子宫破裂、胎盘植入等并发症。
3.讨论
3.1 宫腔镜在纵隔子宫诊治中的应用价值 纵隔子宫是子宫发育畸形中较为常见的，一部分纵隔子宫妇女能够正常生育，一部分发生妊娠失败，由于纵隔组织血管形成不好，纤维组织较多，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，故而影响孕卵的着床及发育，导致为流产、早产、不孕等。本研究中9例患者有原发不孕2例，有早期自然流产史的继发不孕3例。国内外文献均报道子宫纵隔治疗后得以成功妊娠分娩［2］。因此对于反复流产或不孕的患者应排除有无子宫畸形，确诊子宫纵隔者应予积极手术矫正。此外虽然B超等检查能够发现子宫纵隔，但明确子宫纵隔和其类型尚有不足，宫腔镜检查更能直接确诊子宫纵隔并判断纵隔的类型，在诊断纵隔子宫中具有重要意义。本文9例患者均在宫腔镜手术检查中得到明确诊断。治疗子宫纵隔以往采用剖腹子宫纵隔切开矫治手术，但传统手术操作困难，手术损伤大，出血多，术后不可避免地形成子宫疤痕，粘连、继发不孕等，且再次妊娠至少2年以后，妊娠期有子宫破裂的危险［3］。目前对纵隔子宫的治疗，已用宫腔镜手术取代了以往的开腹手术，本文9例患者均在宫腔镜下完成手术，手术时间最短 8分钟，最长33分钟，平均时间 为（20.5±4.1）分钟，术中出血极少，最多 <80m L.宫腔镜下治疗子宫纵隔具有手术快捷、出血少、恢复快、保存子宫壁的完整性等优点，术后不需长时间避孕。本研究中，术后随访9例，3例妊娠，足月活产2例，取得良好的治疗效果。但术中仍然不能忽视并发症的发生，术中并发症主要包括子宫穿孔，子宫出血，水中毒以及静脉空气栓塞等。其中以子宫穿孔最为多见，腹腔镜监护宫腔镜手术能够直视观察子宫浆膜面的变化，当宫腔镜作用电极对子宫肌壁切割或凝固过深即将发生穿孔时，由于局部组织受热传导，在子宫浆膜面会产生相应改变，或在腹腔镜下看到自宫腔镜内透出较强光亮，及时提示术者停止操作。此外，腹腔镜下还可以及时拨开肠管或其他邻近器官，避免宫腔镜作用电极及其热传导造成的损伤。与超声监护相比，腹腔镜监护不仅能够及时诊断子宫穿孔，同时还可以修补穿孔和处理其他脏器损伤。此外，术中应严密观测患者生命体征，出血量等，避免发生水中毒，空气栓塞等并发症发生。操作中应采用低灌注，尽量缩短手术时间，如发生并发症立即对症处理，抢救病人生命。
3.2 腹腔镜在子宫纵隔电切术中使用的意义［4］
临床上在不能确定子宫畸形的类型下腹腔镜的介入可明确诊断，比如针对与双角子宫的鉴别常需借助腹腔镜检查，同时腹腔镜下可监测宫内操作，提高宫腔手术的安全性。另外，患者常合并有盆腔内病变，尤其是在不孕患者，腹腔镜可诊治卵巢、输卵管的病变及盆腔内粘连、内膜异位病灶等并实施相应的腹腔镜手术。作者认为在不能确定子宫畸形的类型和合并盆腔疾患时，宫、腹腔镜联合手术具有非常重要的临床价值。
3.3 B超在子宫纵隔电切术中使用的意义
由于B超的无创和对子宫内部结构的观察明确，也常用来作术中监护，但作者认为在一般睛况下子宫纵隔切除并不需要B超监测，良好的镜下手术技术是关键。由于宽大肥厚的纵隔在切割过程中所占视野较大，不利于术者的全面观察和比较。因此，对该类患者采用 B超监视是必要的，B超可提供完整的宫腔形态和至子宫底浆膜层的厚度， B超对宽大肥厚的纵隔切除具有很好的监护价值。
3.4 术后处理 子宫纵隔宫腔镜电切术后置金属圆环，雌孕激素人工周期 3个月，本研究中9例患者术后均放置宫内IUD并行人工周期3个月以防宫腔粘连及促进纵隔切除术后创面的组织上皮化。术后3个月再次宫腔镜检查均未发现宫腔粘连，且瘢痕处已被子宫内膜覆盖
总之，通过本次的研究，笔者认为在宫腔镜电切术治疗子宫纵隔，术后宫内放置IUD3个月并行人工周期3个月是目前治疗子宫纵隔的较为理想的方法［5］。
参考文献：
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[4]冯明月，谭慧珍，王中洁等.腹腔镜监护下宫腔镜电切术治疗子宫纵膈的临床疗效观察[J].当代医学.2013.19（17）：46-48.
[5]王鑫炎，杜炜杰，胡宗辉等.水囊引导下宫腔镜电切术治疗完全纵膈子宫的临床研究[J].中国内镜杂志，2012，18（6）：650-651.
论文作者:陈世杰,蒋久富,杜青松
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/9
标签：纵隔论文; 子宫论文; 手术论文; 宫腔镜论文; 术后论文; 宫腔论文; 腹腔镜论文; 《健康世界》2015年22期论文;