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【关键词】 范振域；临证经验
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)18-0178-02
笔者的老师范振域教授是国家级名老中医，是国家第二批、第五批名老中医师带徒指导老师。范振域教授从事中医临床40余年，是全国著名的中医内科临床专家，拥有深厚的理论积淀与实践经验。范老治学严谨，知识渊博，潜心于临床，临证经验丰富。其学术思想鲜明，对心血管系统疾病以及多种疑难杂证的治疗有自己独到的辨证方法，治疗效果独到。2012年至2015年间，我有幸跟随范振域教授，以传统方式继承学习老师的学术思想和临床经验，从跟师临诊中真切 感受，从理论学习中深入思考，从独立实践中反复磨练，学业上获益丰厚，思想上感触良多。现就其范老临床经验中的几则验案分析如下：
1 心律失常
心律失常属中医“心动悸，脉结代”范畴，《黄帝内经》虽无心悸之病名，但已认识到其病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。如《素问·平人气象论》曰：“……乳之下，其动应衣，宗气泄也”[1]177。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣” [1]344。汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》首先提出：“心动悸”、“心下悸”“心中悸”及“惊悸”等病名，论述其主要病因有“惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪”等，且记载了结、代、促脉及其区别，提出了本病的基本治则，创立了以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。成无己提出心悸病因不外气虚、痰饮两端；朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰；张景岳认为怔忡由阴虚劳损所致；王清任重视瘀血内阻导致的心悸怔忡，创立血府逐瘀汤每多获效。范老认为本病是由心血不足，心失所养，或心气不足，心阳不振，血行不畅所致，在临床上常应用五参饮随症加减。五参饮首见于孙思邈著《千金翼方》：“五参丸，主治心虚热，不能饮食，食即呕逆，不欲闻人语,方：人参一两，苦参一两半，沙参一两，丹参三分，玄参半两。[2]126”现代药理发现，其益气养阴，活血化瘀的作用是符合心律失常病机的。
案1 陈某，男，50岁，2012年10月29日就诊。主诉：口干伴心慌、胸闷1个月。现病史：患者1个月前因过度紧张劳累而出现口干，并且口干一发作即出现心慌、胸闷，伴有心烦郁闷、寐差，食可，二便正常，舌质红少苔，脉沉弦。证属气阴两虚、气机郁滞。治宜补益气阴，活血通络。方用五参饮加味：人参须12克，北沙参15克，玄参15克，丹参30克，苦参10克，桂枝10克，炙甘草6克，麦冬12克，茯苓15克，生麦芽20克，生龙骨20克，生牡蛎20克，夜交藤40克，百合20克，柏子仁15克，郁金10克，水煎服10剂。二诊时，患者自觉心慌明显减轻，口干亦好转，但睡眠仍较差，原方加炒枣仁20克，续服10剂。三诊时，患者自诉除了睡眠稍差外，余已无明显异常，效不更方，原方续服10剂。随访至今心慌未发。按 经临床观察，本方对冠心病、心律失常属气阴两虚者，效果尤佳。范老在应用本方时常随症加减，如：心慌甚时加生龙骨、生牡蛎；心烦不安者加麦冬、百合；失眠者加夜交藤、柏子仁；胸闷胁胀、善叹息者加郁金、香附。
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2 慢性胃炎
慢性胃炎属中医“胃痛”范畴，胃痛最早记载于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出胃痛的发生与肝脾有关，如《素问·六元正纪大论》说“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛。[1]714”《灵枢·经脉》说：“脾，足太阴之脉，……入腹属脾络胃，……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。[3]105”唐宋以前，文献多称胃脘痛为心痛，与心经本身病变的心痛相混。如《外台秘要》中：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。[4]”这里的心痛也是指胃脘痛。宋代提出质疑，直至金元的《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法与心痛明确区分，使胃痛成为独立的病证。明清进一步提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如《医学真传》书中说：“夫通不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。[5]”为后世辨治胃痛奠定了基础。范振域教授治疗胃痛充分以中医传统理论为依据，根据中医理论对脏腑生理功能、病理变化的认识，确立中医临证治则，巧妙用药。胃气以降为顺、以通为用，其与脾一升一降，共为人体气机升降之枢纽，胃痛患者定为失其生理功能之常度，治疗要根据其生理特点，若胃失和降，治疗以黄连、半夏、厚朴理气化痰、共凑辛开苦降、使胃气通降而不伤正。范老在临床治疗疾病时所开方药均药味少而精，尤其擅用一些小方，如在治疗胃痛时喜用百合汤加味。百合汤，出自陈修园的《医学三字经》：“百合汤：治心口痛诸药不效。亦属气痛。百合一两，乌药三钱。[6]”方中百合用量较大，主要用于治疗气郁化热导致的胃痛。脾为太阴湿土，喜燥恶润；胃为阳明燥土，喜润恶燥。百合味甘性微寒，养阴益肺，清润之效佳。乌药味辛性温燥，行气止痛，温散之力强。故两药相配，一凉一温，一走一守，柔中有刚，润而不滞，辛而不燥，对消除脘腹胀满，气郁化热之胃痛，胃气不和之胃痛效果甚好。案2 任某 男 45岁 2013年1月8日就诊：主诉：胃胀痛半年余。现病史：患者近半年来出现胃部胀满且痛，食后尤甚，伴有纳差，心烦易怒，寐不实，大便干，舌质红苔薄白，脉弦细。消化道内窥镜示：慢性浅表性胃炎、HP(+++)。诊为胃阴不足兼有气滞之证，治宜养阴，行气解郁。方用：百合汤加味。百合30克，乌药10克，枳实10克，北沙参15克，干姜8克，娑罗子15克，半夏10克，陈皮15克，小麦50克，丹参20克，砂仁8克，柏子仁15克，远志6克，紫苑15克，炙甘草6克，水煎服5剂。二诊时，患者自诉服上药后胃胀痛稍减轻，仍心烦易生气，寐不实，大便干，舌质红苔薄白，脉弦细。方用百合30克，乌药10克，丹参20克，柏子仁10克，远志6克，干姜8克，陈皮40克，小麦50克，牡丹皮12克，栀子10克，白芍15克，炙甘草8克，水煎服5剂。三诊时，患者自觉胃胀痛明显减轻，心烦亦减，睡眠好转，二诊方续服5剂。其后患者诊治多次，均以百合汤加减进退，先后服药35剂，胃胀痛未再发作，随访近1年时间，其中有2次发作，均以此方治愈。
按 当代名老中医焦树德教授根据多年临床经验合用百合汤、良附丸、丹参饮三方创立了三合汤以温中和胃，散郁化滞，调气养血，主治长期难愈的胃脘痛。范振域教授在临床上也常用三合汤治疗各种胃病，但范老师用其法而不泥其方，常在辨证论治的基础上灵活使用，如范老是用百合汤、丹参饮和芍药甘草汤组成三合汤治疗胃灼热；用良附丸、芍药甘草汤和金铃子散组成三合汤治疗血瘀胃痛。另外，范老在辨证时常观其舌下络脉，以判断有无血瘀血热，若其舌下络脉色紫胀满，且病程久长，故断其气滞同时兼有血瘀，即“久病入络”，故在上三方的基础上再合一个失笑散组成四合汤。
参考文献
[1] 张新渝,马烈光.黄帝内经·素问[M].四川:四川科学技术出版社,2008:177,344,714,
[2] 唐.孙思邈.千金翼方[M].辽宁:辽宁科学技术出版社,1997:126,
[3] 张新渝,马烈光.黄帝内经·灵枢[M].四川:四川科学技术出版社,2008:105,
[4] 唐.王焘.外台秘要集要[M].辽宁:辽宁科学技术出版社,2007:8.
[5] 清.高世栻.医学真传[M].江苏:江苏科学技术出版社,1983:54.
[6] 清.陈修园.医学三字经[M].上海:上海中医学院出版社,2006:110.
论文作者:姚馨婷
论文发表刊物:《医师在线》2015年18期
论文发表时间:2015/11/6
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