【摘要】孕期失眠是常见的临床疾病。本文基于国内外孕期失眠相关研究的发展现状，对孕期失眠的诊断、发生机制及可能造成的严重后果进行总结，并简单阐述了目前孕期失眠的治疗方式，为孕期失眠的临床治疗提供一定参考价值。
【关键词】孕期；失眠；机制；治疗
【中图分类号】R715.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）36-0073-03
Research status quo and progresson on pregnancy insomnia
Han Rong, Zhao Yuan, Jiang Chenggang(Corresponding author)
【Abstract】 Insomnia has a high prevalence during pregnancy. This paper summarized diagnosis, mechanism and serious consequence of pregnancy insomnia based on relative domestic and foreign research and briefly expound the current treatment for pregnancy insomnia, providing reference value for treatment of pregnancy insomnia.
【Key words】Pregnancy; Insomnia; Mechanism; Treatment
失眠是临床常见的病症之一，我国失眠症患者已达1500万人次，成年人发病率约为25%。孕期妇女失眠发生率则更高，流行病学研究显示，孕中期失眠发生率为58%，而至孕晚期则高达68%～80%[1]。长期的失眠，可影响患者的生活质量及心身健康，损害家庭、社会、职业、学业及其他重要社会功能；而孕产期失眠更会对孕妇及胎儿的身体健康及生长发育产生严重的后果。
1.孕期失眠和睡眠障碍的诊断
美国精神疾病诊断标准（第5版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V，DSM-V）失眠诊断标准及危险因素如表1所述[2]。孕期失眠和睡眠障碍的诊断主要依据患者对睡眠历史的自我评价，包括在床时间（bed time）、入睡时间（sleep onset）、夜晚觉醒时间（nighttime awakenings）、被唤醒次数（awake time）以及对睡眠质量的主观评价[3]。研究认为，对孕期睡眠质量及睡眠模式更为可靠及稳定的睡眠评估量表为匹兹堡睡眠指数量表（The Pittsburg Sleep Quality Index, PSQI），包含对睡眠障碍严重程度、睡眠满意度、日间生活功能损害程度、对睡眠错误认知程度及与睡眠相关的焦虑、抑郁情绪的综合全面的评估。每个条目包含0～4分等级评分，总分为0～28。若评分大于8分，则提示患者存在失眠[4]。相对于匹兹堡睡眠指数量表，常用的失眠严重程度量表及失眠症状量表在孕妇群体中使用的信效度还未得到充分验证，因此对于孕期失眠的筛查推荐首选PSQI量表进行评估。
表1 DSM-V失眠诊断标准
2.各孕期的睡眠特点
就睡眠时间而言，在孕早期时，睡眠时间会延长至7.4～8.2小时。孕早期出现孕吐、恶心、食欲差等躯体症状，加重孕妇疲惫感，睡眠时间进一步增加，至中晚期睡眠时间减少到6.6～7.8小时[5]。孕早期发生睡眠障碍的主要原因包括孕吐、尿频、背痛等，中晚期导致睡眠障碍的主要因素为胎动、胃部灼热、大腿麻木胀痛以及呼吸急促[6]。
孕期睡眠习惯及睡眠结构的变化，与孕妇激素水平变化密切相关。孕早期生殖激素水平快速变化，雌激素和黄体酮的持续增加，并影响皮质醇-褪黑素比，被认为与失眠密切相关[7]。动物实验结果表明：孕酮能够降低大鼠的觉醒水平，并在一定程度上缩短睡眠潜伏期、增加非眼动期睡眠；雌激素则能够减少快速眼动期睡眠[2]。由于黄体酮和皮质醇均能够与皮质类固醇结合球蛋白结合，增加游离皮质醇浓度，提高觉醒水平，增加孕妇睡眠觉醒次数[8-9]。
3.孕期失眠的严重后果
大量研究结果显示，糟糕的睡眠与心血管疾病的发生率与死亡率密切相关。Palagini等人的研究提出，睡眠缺失既是一个应激反应也是一个应激源，因此一方面能够激活HPA轴的活性，另一方面则能激活促炎性系统，导致怀孕的不利结果[10,3]。Okun等人的研究结果显示，孕中晚期睡眠时间短、睡眠质量差与白介素-6、C-反应蛋白和炎症水平的增加密切相关[11,4]。
Reutrakul等人将278名睡眠时间少于4小时的孕妇与每晚睡眠9小时的孕妇进行横断面研究，结果发现妊娠期糖尿病的相对风险比为5.6,32等人的研究结果也证实，睡眠质量与葡萄糖水平成负相关[12-13]。研究还证明，孕早期睡眠时间低于6小时，会增加孕晚期高血压的风险[14]。由此可见，睡眠时间也能够影响孕妇孕期并发症的发生。
睡眠质量差是孕期及产后抑郁发生的高危因素[15]。睡眠时间减少及睡眠质量差，均能够降低孕妇对疼痛等躯体不适的，增加孕妇焦虑、抑郁情绪，降低生活期望值，对未来恐惧、担心。研究发现，产期睡眠缩短，会增加孕妇生产时的疼痛和并发症。睡眠6小时与睡眠7小时的孕妇相比，产程时间延长，且有更大行剖腹产的几率[16]。在一项纳入了457名孕妇的研究中发现，睡眠时间低于6小时的孕产妇，更容易造成婴儿早产。睡眠持续时间小于8小时则与新生儿低体重密切相关[17]。综上，孕期的失眠对孕妇的生理和心理均会造成不良影响。
同时，研究还表明，孕妇的睡眠状况与胎儿的发育和健康密切相关。孕妇的睡眠剥夺（即睡眠时间低于5小时）极易造成胎儿早产，特别是药物引起的早产[18-19]。同时，睡眠质量也是早产发生的预测因子，特别是孕早期，即14～16周。研究指出，PSQI量表每降低一个指数，发生早产的风险有可能增加25%。睡眠潜伏期的延长，则会延迟产程[20]。
4.孕期睡眠障碍的治疗
目前针对孕产期睡眠障碍的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。一项纳入187名孕产妇的荟萃分析指出，53%的失眠患者更倾向于非药物治疗，考虑到药物对胎儿的致畸性等因素，仅有12%的患者愿意接受药物治疗[21]。孕产期失眠的非药物治疗有：睡眠卫生健康教育（建立规律的睡眠-觉醒周期、避免咖啡因等）、刺激控制法（只在想睡觉的时候入睡、一旦醒来便离开床铺）、睡前少喝水以减少夜尿、适当锻炼、冥想、针灸或电针理疗、催眠以及认知行为疗法[22-24]。其中，失眠的认知行为疗法是目前治疗失眠最常用的非药物干预手段，且安全、有效。研究表明，CBT-I治疗失眠的有效率与服用镇静类药物效果相当，加之其安全、有效、无副作用的特点，在失眠的临床质量中广泛使用[25]。
综上，孕期睡眠障碍是临床常见疾病，与孕妇自身安危和胎儿健康密切相关。随着生物-医学-心理医疗模式的形成，孕妇的心身健康也越来越被重视。加强对孕期心理疏导，应用一定的心理治疗干预，能够有效改善并预防孕期睡眠障碍的发生及发展。虽然CBT-I是孕期失眠的推荐治疗方案，在临床中发现在孕妇群体中，其参与度、接受度并无明显优势，且对于孕妇情绪改善的远期临床效果不佳，因此，一种更适合失眠孕妇、更安全且更方便操作的心理治疗模式有待临床进一步研究和探索。
【参考文献】
[1] American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual, 2nd ed. Westchester,IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
[2] American Psychiatric Association (013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders(5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
[3] Nodine PM, Matthews EE. Common sleep disorders: management strategies and pregnancy outcomes. J Midwifery Womens Health. 2013;58(4):368-377.
[4] Pearlstein T, Howard M, Salisbury A,et al. Postpartum depression. Am J Obstet Gynecol 2009;200:357-64.
[5] Lee KA, Zaffke ME, McEnany G. Parity and sleep patterns during and after pregnancy. Obstet Gynecol. 2000;95(1):14-18.
[6] Shinkoda H, Matsumoto K, Park YM. Changes in sleep-wake cycle during the period from late pregnancy to puerperium identified through the wrist actigraph and sleep logs. Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53(2):133-5.
[7] Hedman C, Pohjasvaara T, Tolonen U, Suhonen-Malm AS, Myllyl? VV. Effects of pregnancy on Mother’s sleep. Sleep Med. 2002;3(1):37-42.
[8] Lancel M, Faulhaber J, Holsboer F, Rupprecht R. Progesterone induces changes in sleep comparable to those of agonistic GABAA receptor modulators. Am J Physiol. 1996;271(4):E763-772.
[9] Kimura M, Zhang SQ, Inoué S. Pregnancy-associated sleep changes in the rat. Am J Physiol.1996;271(4 Pt 2):R1063-1069.
[10] Palagini L1, Moretto U2, Dell'Osso L. Sleep-related cognitive processes, arousal, and emotion dysregulation in insomnia disorder: the role of insomnia-specific rumination. Sleep Med. 2017 Feb;30:97-104.
[11] Okun ML1, Mancuso RA2,3, Hobel CJ. Poor sleep quality increases symptoms of depression and anxiety in postpartum women. J Behav Med. 2018 Jul 20.
[12] Reutrakul S, Zaidi N, et al. Sleep disturbances and their relationship to glucose tolerance in pregnancy. Diabetes Care 2011; 34:2454-2457.
[13] Naghi I, Keypour F, et al. Sleep disturbance in late pregnancy and type and duration of labour. J Obstet Gynaecol 2011; 31: 489-491.
[14] Teran-Perez G, Arana-Lechuga Y, et al. Steroid hormones and sleep regulation. Mini Rev Med Chem 2012; 12: 1040-1048.
[15] Teran-Perez G, Arana-Lechuga Y, et al. Steroid hormones and sleep regulation. Mini Rev Med Chem 2012; 12: 1040-1048.
[16] Hutchison BL, Stone PR, et al. A postal survey of maternal sleep in late pregnancy. BMC Preg Childbirth 2012; 12: 144.
[17] Reutrakul S, Zaidi N, et al. Sleep disturbances and their relationship to glucose tolerance in pregnancy. Diabetes Care 2011; 34:2454-2457.
[18] Williams MA, Miller RS, et al. Associations of early pregnancy sleep duration with trimester-specific blood pressures and hypertensive disorders in pregnancy. Sleep 2010; 33: 1363-1371.
[19] Wangel AM, Molin J, et al. Emergency cesarean sections can be predicted by markers of stress, worry and sleep disturbances in first-time mothers. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:238-244.
[20] Naghi I, Keypour F, et al. Sleep disturbance in late pregnancy and type and duration of labour. J Obstet Gynaecol 2011; 31: 489-491.
[21] Hollenbach D, Broker R, et al. Non-pharmacological interventions for sleep quality and insomnia during pregnancy: a systematic review. J Can Chiropr Assoc 2013; 57: 260-270.
[22] Tomfohr-Madsen, L. M., Clayborne, Z. M., Rouleau, C. R., & Campbell,T. S. Sleeping for two: An open-pilot study of cognitive behavioral therapy for insomnia in pregnancy. Behavioral Sleep Medicine,2016.1-17.
[23] Swanson, L. M., Flynn, H., Adams-Mundy, J. D., Armitage, R., Arnedt, J. T. An open pilot of cognitive-behavioral therapy for insomnia in women with postpartum depression.Behavioral Sleep Medicine, 2013.11(4),297-307.
[24] Dimidjian, S., & Goodman, S. H.. Preferences and attitudes toward approaches to depression relapse/recurrence prevention among pregnant women. Behaviour Research and Therapy,2014.54(1), 7-11.
[25] Edinger, J., Wohlgemuth, W., & Radtke, R. Cognitive behavioral therapy for treatment of
chronic primary insomnia: A randomized controlled trial. JAMA,2001,285(14),1856-1864.
论文作者:韩容,赵媛,蒋成刚（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年36期
论文发表时间:2019/1/9
标签：睡眠论文; 孕期论文; 孕妇论文; 睡眠时间论文; 障碍论文; 小时论文; 发生论文; 《心理医生》2018年36期 论文;