（中国人民解放军第四0六医院215临床部 辽宁 大连 116041）
1、病史：患者女性，44岁，因敏感多疑，行为怪异，失眠反复发作26年，复发伴加重半月于2013-7-30以偏执型精神分裂症入我院。患者于87年始无任何诱因出现失眠、怀疑有人害自己，不吃家里饭菜，说有人跟踪，无故哭笑，易激惹，骂人摔物，多次求诊住院，均诊断精神分裂症，治疗好转出院。15天前因饲养的小狗死亡，病情再次复发，表现为：失眠，每晚仅睡2-3小时，敏感多疑，认为老公有外遇，家中热水器漏电，大热天把门窗紧闭，窗帘全部拉死，说怕光怕灯，穿棉大衣，说自己怕冷。入院后予利培酮1mg，2/日，利培酮1mg，1/晚，阿普唑仑0.8mg，1/晚，盐酸苯海索2mg，2/日，氯氮平12.5-50mg,1/晚，入院一周时间内，天气呈持续潮湿闷热，高温难耐，但患者行为怪异，尽管肥胖（体重89kg）,却在病房内坚持穿着多层厚衣服，不许别人开风扇、开窗，与8月6日15:30集体洗澡返回途中，觉头晕，随即摔倒，呼之不应，伴尿失禁，现场测心率96次/分，呼吸20次/分，双瞳孔直径3mm，对光反射存在，巴彬斯基征阴性，1分钟后逐渐清醒，扶助下步行回病房，能自行擦汗洗脸，血压120/80mmHg,急诊心电图示正常。自行进食晚饭，睡觉。8月7号晨6时，护士发现其呼之不应，意识丧失，体温40.8℃,脉搏101次/分，呼吸24次/分，血压110/50mmHg，双瞳孔等大同园，直径4mm，光反射消失，会诊后考虑脑血管意外可能性大，不排除神经系统感染和中暑。建议家属急行头颅CT检查，给予降温、脱水、消炎治疗同时，准备转院治疗，但家属坚决不同意搬动患者，强烈要求自己联系专家会诊后再行处理。日间患者持续昏迷，体温40℃以上持续不退，脉搏100次/分，呼吸30次/分以上，血压100-118/42-62mmHg, 双瞳孔等大同园，直径3mm，光反射弱，双膝反射略亢进，巴彬斯基阴性，肌张力1级，9小时尿量750ml，化验：ALT：2670U/L、AST：4120 U/L、CK：1513 U/L、LDH：3471 U/L、HBD：997 U/L、BUN：10.87mmol/L,尿Pro+++、BLD++、WBC1-3个/HP、RBC0-2/HP，心电图：窦性心动过速。
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15:15家属自请急救中心专家到达，转院前欲行气管插管时，口鼻内突然溢出多量暗红色血液，随即生命体征消失，患者死亡。
2、讨论
2.1对于突发昏迷患者，应首先考虑脑血管意外，结合神经系统症状及体征、CT、MR，确定诊断不难。累及体温中枢的脑梗死患者，可伴有高热。但因该患家属坚决不同意搬动病人进行CT、MR检查，且强烈要求自己联系专家后再行处理，人为导致了诊断的延误和治疗。在事后的死亡讨论中，绝大部分医务人员也认为应首先考虑诊断为脑血管意外，在请三甲医院神经内科的主任医师病历会诊时，同样认为应首先考虑为脑血管意外，只是在请经过热射病培训的专家病历会诊后，才事后确诊为非劳力型热射病。
2.2 在救治过程中，有极少数人认为应考虑中暑存在，但由于无相关经验，中暑相关知识掌握的非常肤浅，仅提出怀疑，无法确诊，更不了解中暑的最新治疗措施及严重性。事后在接受了热射病培训，请教了相关专家后，才明白该患者为一位非劳力型热射病患者，且死亡率高达40-50%。
2.3 中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。重症中暑包括热痉挛、热衰竭、热射病三型。
热射病继续分为劳力型热射病和非劳力型热射病。劳力型热射病多见于健康的年轻人，多起病急骤，在高温高湿下高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头疼、头晕、反应迟钝、或忽然晕倒、或忽然晕倒、神志不清，或恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40°C以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗、继而无汗，心动过速、休克、DIC、横纹肌溶解（CK可达30-40万U/L）、急性肾衰、酸中毒、肝功能明显异常（最高可达5000以上）等；非劳力型热射病见于年老、体弱和慢性疾病的患者，一般为逐渐起病，前驱症状不易被发现，过一、两日症状加重，出现神志模糊，谵妄、昏迷，或有大小便失禁，体温很高，达40-42°C、轻度凝血障碍，CK轻度升高，肝功能轻度异常（1）。
本例患者为中年肥胖女性，一直服用抗精神病药物。发病前一周时间内，天气持续潮湿闷热，高温难耐，患者在病房内坚持穿着多层厚衣服，不许别人开风扇、开窗，8月6号洗澡后晕倒1次，7号晨昏迷伴持续高热，肝肾功能的轻度损害，无明确神经系统受损的定位体征，均支持非劳力型热射病的诊断。降低死亡率的三个关键点：第一、迅速降低核心温度；第二、血液净化；第三、防治DIC。
参考文献：
[1]住院精神病人探视需求调查[A]. 朱文杰.2009年浙江省医学会精神病学学术年会暨浙江省医师协会精神科医师分会第二届年会论文汇编[C]. 2009
[2]上海市级、区级住院精神病人治疗状况调查[A]. 钱竹书,岳英,邬烈铭.中国心理卫生协会老年心理卫生专业委员会第八届学术年会论文汇编[C]. 2006
[3]浅谈住院精神病人的健康教育[J]. 喻美红,朱小梅,周秀华. 中国冶金工业医学杂志. 2010(04)
作者简介：郑贤军（1964，4），男，汉族，湖南衡山县，矫形外科，大学本科，副主任医师，毕业于广州第一军医大学。
论文作者:郑贤军
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/14
标签：患者论文; 脑血管论文; 体温论文; 体征论文; 家属论文; 神经系统论文; 精神病人论文; 《医师在线》2017年4月上第7期论文;