关键词：小儿肺炎；支原体肺炎；发病机制
引言：
肺炎支原体为儿科常见肺炎，其中小儿难治性支原体肺炎发病在近年来有上升的趋势，具体表出现大环内酯抗生素产生耐药性，出现混合感染和过度免疫反应等情况。肺炎支原体在小儿呼吸道感染中发病比例逐年上升，主要是肺炎支原体感染导致非典型性肺炎，而小儿为高发人群。患儿发病后临床会表现出发热、咳嗽、喘息等症状，病情表现复杂，很容易发生误诊。其中难治性支原体肺炎在临床上得到了广泛的关注，临床对此类疾病研究发现，难治性支原体肺炎发病机制尚不明确，大多研究认为和大环内酯类抗生素过度使用有关，与多重细菌感染、免疫紊乱等也有着密切的关系。
1 小儿难治性支原体肺炎发病机制
1.1 小儿难治性支原体肺炎定义
难治性支原体肺炎发病机制临床尚没有明确的定义，在2015年，中华医学会呼吸分会呼吸组就提出了专家的共识，提出符合以下特点就可以确诊为难治性支原体肺炎，其中包括:应用大环内酯类抗生素治疗时间在7d以上，观察患儿肺部病变未见好转，甚至病情有进行必加重，同时合并肺外多处组织器官的损害;患儿病程长达3～4周。小儿社区获得性肺炎管理指南中提出了难治性支原体肺炎发病机制定义：应用大环内酯类抗生素长达1周及以上的时间，患儿临床有发热表现，观察患儿临床症状表现、X光等检验均能发现患儿病情持续加重。
1.2 小儿难治性支原体肺炎发病机制
研究发现，小儿难治性支原体肺炎发病机制可能有以下几种表现。
1.2.1 小儿免疫应答失调
对支原体肺炎感染患儿的外周血细胞因子、免疫球蛋白水平、T淋巴细胞表面抗原表达等进行检测，研究感染后患儿的免疫状态，分析免疫受损后支原体肺炎受到的影响，以此分析出支原体肺炎会有细胞免疫、体液免疫发生失调，同时T淋巴细胞亚群会有失衡表现，检测B淋巴细胞会有过度的增殖表现，这些都是导致支原体肺炎出现免疫失衡的关键因素。其中T淋巴细胞参与到细胞免疫应答中，而且可以对抗原细胞因子起到主要的识别作用，一旦T细胞数发生改变，就会导致免疫调节功能发生异常。检测难治性支原体肺炎患儿的T细胞发现，其中CD+4T、CD+3/CD25等免疫活化细胞的表达明显低于非感染期，而CD+8T的细胞数则有明显的增加，表明难治性支原体肺炎患儿处于感染期时，CD+4T细胞会有不足的表现，这时患儿的细胞免疫功能发生了紊乱，因抗感染免疫缺乏又会使T淋巴细胞被活化，引起患儿的免疫功能过低。T细胞活化出现障碍会影响B细胞的增殖和分化。在T细胞辅助下患儿抗原特异性抗体会受阻，体液免疫功能也会受到抑制。从以上研究中可以发现，T细胞的数量不足、细胞活化功能存在障碍都是引起小儿难治性支原体肺炎的主要影响因素，这时即便大量应用敏感抗生素，临床治疗时也无法取得有效的结果，导致患儿病情迁延不愈。
1.2.2 形成耐药性
支原体肺炎患儿临床治疗多选择大环内酯类药物治疗，这类药物包括了红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、泰利霉素等药物，患儿应用药物治疗后核糖体和抗生素结合，碱基点会有突变的表现，降低了抗生素和核糖体的亲和力，抗生素抑菌效果被影响，从而产生了耐药性。有研究发现，支原体肺炎会影响大环内酯类抗生素而产生钝化酶，当大环内酯类抗生素结构被破坏时，就会丧失抗菌的作用，而产生耐药性。
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1.2.3 合并感染
难治性支原体肺炎患儿临床发病后，疾病大多和流感病毒、肺炎链球菌及呼吸道合胞病毒等病菌发生合并感染，这可能是由于细胞免疫和体液免疫发生功能紊乱造成的，一旦合并了感染，就会增加B细胞的分泌，而机体的免疫性损伤情况也会加重，同时增加了肺外并发症发生率。
2 小儿难治性支原体肺炎的治疗方法
2.1应用抗菌药治疗
红霉素、阿奇霉素为公认的抗支原体感染首选用药，可是，由于临床耐药性的增加，临床治疗支原体肺炎时尽量选择米诺环素或多西环素等四环素类抗生素，这类抗菌药可以竞争结合细菌核糖亚基的方式，对细菌蛋白质合成起到抑制作用，实现抗支原体感染的作用。可是，小儿处于发育期，过多应用四环素类药物会引起牙釉质发育不全，而牙齿也会受到黄染，甚至发生龋齿，影响骨骼的生长，所以，对8岁以下小儿基本不使用四环素类抗生素。而氟喹诺酮类药物可以起到抗支原体感染的作用，可是，会影响小儿的软骨发育，有些个别患儿用药后效果并不理想，尤其是危重病患儿，一定要为家属讲解知情后使用此药。环丙沙星是氟喹诺酮类药物，不良反应少，可以静脉滴注治疗。也有研究认为此药对支原体无效，与大环内酯内药物联合使用可以起效。
2.2 应用激素治疗
难治性支原体肺炎患儿因过强免疫反应肺内和肺外的多个系统会受到损害，所以，给予抗感染治疗同时还要应用激素药物，例如:甲泼尼龙进行静滴治疗患儿受损的系统。可是，当患儿有持续高热、超高热等表现时，经胸X线片、肺CT等影像学观察肺叶存在致密实变，每日2mg/kg治疗无效，就要加大激素药物的用药量，每日10mg/kg，连续静脉滴注3d。
2.3 超声影像学观察治疗前后变化
患儿气道黏液的高分泌会使气道受阻，发生栓塞，引起肺不张。对病程3周以上的患儿，管腔有狭窄、闭锁、气管黏膜脱落阻塞等情况时，给药治疗后，经超声影像学观察，气管中的黏液和痰等清除干净，促进气道的恢复，尽快吸收炎性反应，从而缩短患儿的治疗周期。
2.4 应用免疫调节剂治疗
难治性支原体肺炎患儿检测CRP不高，可以选择丙种球蛋白治疗，将病情阻断，免疫封闭，避免产生过强免疫反应。例如匹多莫德能刺激非特异性免疫，对体液、细胞等起到免疫作用。胸腺五肽也是免疫制剂的一种用于临床治疗可以提高CD+3、CD+4、CD+4/CD+8的水平，还能降低CD+8，从而提高机体免疫功能。
结束语：
支原体肺炎患儿发病是多种因素互相作用导致，不仅临床发病率在升高，而且在临床上，患儿也有着多种的表现，一旦发生误诊就会影响后续的治疗，临床上一定要引起足够的重视。疑似支原体肺炎患儿要及早确诊，给予有针对性的治疗措施，才能避免病情迁延不愈而发生难治性支原体肺炎。
参考文献：
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[3]卜小芳，孔占一，王健.儿童难治性支原体肺炎发病机制及诊治进展[J].广东医学.2018(S1)
论文作者:王霞
论文发表刊物:《医师在线》2020年3期
论文发表时间:2020/4/7
标签：支原体论文; 肺炎论文; 患儿论文; 免疫论文; 难治论文; 小儿论文; 细胞论文; 《医师在线》2020年3期论文;