(1三峡大学第一临床医学院 443003；2宜昌市中心人民医院 湖北宜昌 443003)
【摘要】目的 探讨微通道经皮肾镜碎石取石术围手术期护理。方法 回顾分析2008年5月-2013年6月我科行 mini-PCNL治疗16例孤立肾肾结石患者临床资料。结果 术后1个月复查结石残留为5例(31.25 %)，术后出血输血3例(18.75%) ，行保守治疗后治愈，均未行介入栓塞。术后发热7例( 43.75%)。结论 充分的术前准备及心理护理，精心对肾造瘘管及尿管护理，可有效的减少并发症的发生，促进患者早日康复。
【关键词】 微通道 经皮肾镜 孤立肾 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）33-0184-02
经皮肾镜碎石术(PCNL)因其创伤小、术后恢复快、疗效显著，成为治疗肾结石的主要手段之一[1]。而孤立肾结石由于缺乏对侧肾代偿，往往合并感染、肾功能不全等，手术难度高，风险大，而成为临床治疗的难题[2]。我院自2008年5月-2013年6月采用 mini-PCNL 治疗孤立肾肾结石患者 16例 ，一期结石清除率 68.7% ，疗效满意。 现将围手术期护理体会报告如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料
本组16例，男10例，女6例。年龄28～70岁，平均43.5岁，其中右侧9例，左侧7例，结石最大径为3.0-4.5cm，其中先天性孤立肾1例，对侧已行肾切除8 例，对侧肾功能丧失或近似于无功能7例。5例孤立肾术前曾行ESWL术，3例曾行开放手术取石，2例合并肾积脓，5例合并不同程度肾功能不全(血肌酐210 -350mmol /L)。
1.2 手术方式
均采用全身麻醉，经膀胱镜于患侧输尿管内留置 F6输尿管导管，留置导尿，由截石位改为俯卧位，经输尿管导管注水形成人工肾积水，B超定位下，通过目标肾盏穿刺入肾盂，筋膜扩张器逐号扩张至 F18，留置操作鞘，常规置入钬激光或双导管碎石器粉碎结石，冲出碎石后留置F18肾造瘘管及F7双J 管各1根。
1.3 结果
16例均行单通道操作，一期手术完成。术后1个月复查结石残留为5例(31.25 %).，术后出血输血3例(18.75%)，行保守治疗后治愈，均未行介入栓塞。术后发热7例( 43.75%)，其中出现感染性休克3例(18.75 %)，通过积极治疗后恢复正常，无一例出现胸腔及肠道副损伤。
2. 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1由于患者为孤立肾鹿角型结石，故术前要了解患者的肾功能情况，是否存在泌尿系感染以及感染的控制情况，鹿角型结石多是感染性结石，且结石较大， 手术时间较长，易出现泌尿系感染，甚至感染性休克[3]，故术前应常规行尿培养及药敏试验，对于发热的患者，术前需行血培养及药敏试验，针对性使用敏感抗生素，积极控制感染。
2.1.2 患者因病情复杂，孤立肾，术前往往存在担心、恐惧心理。术前一天由责任护士简单介绍手术过程、术前注意事项、关心患者的诉求，实施耐心细致的心理疏导，使患者有一个良好心态面对手术。
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2.2 术后护理
2.2.1肾造瘘管护理
妥善固定、放置肾造瘘管很重要，告知患者翻身以及活动时，应防止造瘘管折叠、受压、脱落，对于需行二期经皮肾镜手术患者，如一周内脱落，难以再放回，需重新穿刺造瘘。术后3～4d复查KUB或CT，若无明显结石残留，夹闭造瘘管24 h，如果无发热、腰痛、尿外渗发生，则可拔除肾造瘘管，拔管后局部应用无菌凡士林纱条填塞，嘱患者卧床，若出现血尿、尿外渗、发热，应及时通知医生，单纯拔管后渗尿较多，为了防止打湿床垫及反复换药，可于造瘘口处贴一造口袋引流。在拔除造瘘管后的24h内，由于失去了造瘘管的压迫以及拔除造瘘管时与创缘的摩擦，很可能再次出现出血，故在拔除造瘘管后，嘱患者继续卧床24 h[4]。
2.2.2 D- J 管的护理
D-J管位于输尿管内主要起引流作用，一般术后一月内拔除。术前要对患者进行充分的宣教，在留置 D-J管期间，可能出现血尿、感染、腰痛以及尿路刺激症状，嘱患者多饮水，少活动及适当口服药物可缓解症状。出院时告知患者，部分患者可出现D-J管脱落、堵塞，需要重新留置；部分患者可能在带管期间D-J管表面附着结石，造成D-J管嵌顿，拔除困难，使患者有充分的思想准备。
2.2.3尿管护理
术后需随时保持尿管通畅，防止尿管血块堵塞、受压、脱落。防止因尿管引流不畅而导致尿液反流，尤其是对于术后感染患者。如有血凝块堵塞，应及时冲洗，冲洗时注意无菌操作。为防止逆行感染的发生，集尿袋的位置不能高于耻骨联合，必要时可使用抗反流集尿袋。
2.3 并发症的观察和护理
对于肾功能不全的患者，术后需密切观察尿量，维持水、电解质平衡，还应注意血压的变化，及时纠正高血压，观察并记录引流液的颜色、性质及量。经皮肾镜取石术最常见的并发症即是出血，术后如短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体，说明有活动性出血，应即刻夹闭造瘘管，利用升高的肾内压止血，并及时通知医生。行膀胱持续冲洗，防止血块堵塞尿管， 应用止血药物， 动态检查血常规和血压变化，若病情无好转，应及早行血管介入栓塞。本组患者未出现大量出血情况。由于经皮肾镜术后出现发热以及感染性休克的机率高，术后注意观察患者生命体征，尤其是体温和意识状态，尿量的改变以及尿管及双J管通畅情况，及早控制感染，预防感染性休克发生[5]。
3. 出院指导
对于孤立肾术后的患者，应加强出院指导，出院时嘱患者多饮水，适当口服排石药利于碎石排出，预防尿路感染，依据结石成分分析指导患者饮食，对于留置双J管患者，嘱患者避免憋尿及增加腹压，防止尿液反流引起逆行感染，同时嘱咐患者避免剧烈活动，防止双J管移位并按时来院行双J管拔除。
4. 讨论
孤立肾肾结石手术要求在对肾损害尽量小甚至无损害的情况下安全取石，故处理起来相当棘手，极具临床挑战性。微通道经皮肾镜取石术具有疗效好、安全、损伤小、恢复快等优点，而手术前后的护理是手术成功及患者顺利康复的重要保障。首先是恰当的心理护理；其次是充分的生理准备；再次，也是最重要的术后护理，须密切监测患者生命体征，尤其是观察和预防并发症的发生，切实做好各引流管的护理，是保证患者顺利康复的重要一环。
参考文献
[1]冯钢，李逊，吴保忠等. 微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗肾结石(附120例报告) [J]．临床泌尿外科杂志, 2004（02）.
[2]薛峻岭，尚红梅.孤立肾肾结石行微创经皮肾镜取石术的护理体会.. [J] 鄂州大学学报，2012,19,（5）：21-23.
[3]甄洪涛; 蔡懿; 张杰等. 经皮肾镜碎石术后并发感染性休克的处理与预防[J]．实用医学杂志, 2012（23）.
[4]Millard WW，Jellison FC，Tenggardjaja C，et al． Hemostatic sandwich to control percutaneous nephrolithotomy tract bleeding［J］． J Endourol，2010，24( 9) : 1415 － 1419．
[5]Chen, L..Systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy: an assessment of risk factors[J].Int J Urol，2008，15(12):1025-1028.
论文作者:白桦林1,2,,向娇娥2, 邹艳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
标签：患者论文; 瘘管论文; 术后论文; 结石论文; 孤立论文; 肾结石论文; 手术论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;