（扬州市第一人民医院急诊科 225003）
【摘要】 目的：回顾性分析急性有机磷农药中毒患者需机械通气的相关危险因素。方法：选取2002年1月至2012年12月间我院收治的有机磷农药中毒患者共186例为研究对象，依据纳入标准入选的患者129例，分为机械通气组和对照组，记录患者的性别，年龄，入院时血清胆碱酯酶活性（SCHE），入院时白细胞计数，血气分析，血乳酸（Lac）测定，CRP，心电图QTc值，进行APACHEⅡ评分（APACHEⅡS），NRS2002评分等，对两组进行分析。结果：与对照组相比，机械通气组平均年龄（52.72±19.73）,入院时血白细胞计数（19.3±10.8）、APACHEⅡs（17.4±5.8）高，入院时NRS2002评分≥3患者比率高（42.3%），代谢性酸中毒（60.3%）及高乳酸血症（37.9%）发生率高。结论：年龄、入院时血白细胞计数、APACEⅡs，入院时酸中毒，高乳酸血症及患者存在营养风险可作为预测有机磷农药中毒的患者需要进行呼吸机辅助呼吸的危险因素。
【关键词】有机磷农药中毒；危险因素；机械通气；APACHⅡ评分；NRS2002
【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0160-02
Risk factors in patients requiring mechanical ventilation in acute Organophosphate posioning
Liang Lanyu,Zhao Xiangyu,Yin Ankang,Dong Shitong,Miao Runfeng,Liu Han.
The emergency department of The first people's hospital of yangzhou
【Abstract】Objective Analysis of risk factors in patients with early respiratory failure requiring mechanical ventilation in acute Organophosphate posioning(AOPP). Methods The clinical data of 186 patients with AOPP were collected during the period from January 1,2002 through December 30,2012 at the emergency department of The first people's hospital of yangzhou.According to the rejection criteria,there were 129 patients available for analysis.The patetients were divided into acute respiratory failure group(A group) and control group(B group).The gender，age,QTC, APACHEⅡscore,blood parameters at admission,such as white blood cell count,，PH,Lac,CRP were compared betweem the two groups. Results Compared to control group，the average age（52.72±19.73） , white blood cell count at admission（19.3±10.8），APACHEⅡscore （17.4±5.8）the incidence rate of metabolic acidosis(60.3%) at admission and hyperlactacidemia(37.9%) ，NRS2002score≥3（42.3%）at admission were significantly higher . Conclusion The age, white blood cell count at admission, APACHEⅡscore ，metabolic acidosis at admission, hyperlactacidemia at admission, malnutrition were useful prognositic indictor in patients with early respiratory failure requiring mechanical ventilation in AOPP.
【Key words】Acute Organophosphate posioning;Risk factors;Mechanical ventilation;APACHEⅡscore ;NRS2002
有机磷农药是世界上应用在最广泛的杀虫剂，尤其是在发展中国家，有机磷农药中毒成为最常见的中毒之一，生产过程中的职业暴露，农药使用过程中皮肤接触，以及以自杀为目的的消化道摄入是有机磷农药中毒的主要方式。有机磷农药以抑制胆碱酯酶活性为主要机制，引起的急性胆碱能危象致呼吸衰竭是其主要死亡原因，早期呼吸机辅助呼吸是挽救有机磷中毒患者生命的重要措施。回顾我院2002年1月至2012年12月间收治的186例有机磷农药中患者的病历资料，分析有机磷农药中毒患者需机械通气的相关危险因素，早期识别呼吸衰竭发生及尽早实施机械通气治疗。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月至2012年12月间我院收治的有机磷农药中毒患者共186例，入选标准：有明确的毒物接触史，有M和（或）N样症状，并排除以下病例：（1）合并其他农药中毒；（2）年龄小于14岁，（3）24小时内自动出院病例；（4）病例资料不完整，（5）排除中毒时间超过24小时，外院治疗后转入我院，（6）合并有严重的慢性疾病，如心力衰竭，慢性呼吸系统疾病，肾功能衰竭，肝硬化等。入选的129例患者，入院后予常规洗胃、导泻，戊乙奎醚，阿托品抗胆碱能活性，及复能剂氯解磷定早期，足量应用，对症支持治疗。其中58例患者于住院期间发生呼吸衰竭并予呼吸机辅助呼吸。根据患者是否需要机械通气治疗，将患者分为A组：呼吸衰竭组58例，B组:非呼吸衰竭组71例。
1.2 研究方法
根据研究要求逐一查询患者病历资料，记录患者的性别，年龄，入院时血清胆碱酯酶活性（SCHE），血常规，入院时血气分析，入院时乳酸测定，CRP，心电图QTc值，进行APACHⅡs等。 所有入院患者入院24小时内进行营养风险筛查2002（NRS2002），包括营养状态评分，疾病评分，年龄评分。无法准确获得BMI的患者，采用白蛋白替代（<30g/L，3分）。
1.3 统计学方法
应用SPSS17.0及Excel统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（X±SD）描述，计数资料以例数、率和/或百分数表示，采用X2检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1患者基本情况
入选129例患者，年龄分布于18～78岁，其中A组平均年龄52.72±19.73，B组平均年龄44.91±18.47，（P<0.05），A组男性22例，女性36例，B组男性29例，女性42例性别无统计学意义。
2.2 中毒方式及毒物类型
其中10例为农民田间作业时中毒，4例为农药厂职工职业暴露中毒，其余为口服自杀中毒，14例非口服中毒患者，均未发生呼吸衰竭，常见毒物类型：甲胺磷，乐果，毒死蜱，马拉硫磷，辛硫磷，敌敌畏等。
2.3 机械通气相关因素分析
入院时两组酸中毒及高乳酸血症发生率有显著差异，其中A组患者35例（60.3%）存在不同程度酸中毒，PH值7.08～7.35，22例（37.9%）患者出现乳酸升高，乳酸值3.0～7.8，患者年龄26～78岁，平均年龄52.72岁，APACEⅡ评分11～26分，入院时血白细胞计数9.8×109～35×109较B组均有统计学意义。（详见表1）
3.讨论
WH0统计每年有约3亿自杀中毒患者，大部分为有机磷农药中毒[1]，据文献统计全世界有机磷农药中的的死亡率在11%～23%[2]。呼吸衰竭是有机磷农药中毒引起死亡的最主要原因，有机磷农药中毒引起呼吸衰竭的机制尚未完全明确，已知的机制主要包括以下方面[3，4]：有机磷农药直接对脑干呼吸中枢的抑制，气道分泌物增多，呼吸肌麻痹，支气管收缩；有机磷农药增加肺动脉阻力，导致通气血流比例失调；肺水肿等。正因为有机磷农药引起呼吸衰竭的机制尚未完全明确，且已知的引起呼吸衰竭的机制涉及多层面，并不能完全归因于我们所熟知的有机磷农药抑制胆碱酯酶所致，因此临床上虽经抗胆碱能活性治疗及其他综合治疗，仍有部分患者发生呼吸衰竭导致死亡。早期识别患者呼吸功能衰竭，及早期呼吸机辅助呼吸是减少有机磷农药中毒死亡率尤为重要[5]。
胆碱酯酶作为诊断有机磷农药中毒的重要生化指标，也作为我国对有机磷农药中毒危险分层的重要依据之一。临床发现，血清胆碱酯酶的抑制程度并不能评估有机磷农药严重程度[6]，不同种类的有机磷农药对胆碱酯酶的抑制程度有较大差别[7]。本研究中患者入院时血清胆碱酯酶抑制程度并不能预测患者呼吸衰竭发生。Tsai JR等[8]，回顾分析十年临床资料发现入院时CRP水平可以评估有机磷农药中毒严重程度。本研究中发生呼吸衰竭患者入院时CRP水平与对照组无显著差异。
APACHEⅡ评分系统为ICU常见评分系统之一，作为评估疾病严重程度的重要评分系统，同样适用于有机磷农药中毒严重程度的评估及死亡风险的预测。本研究发生呼吸衰竭组APACHEⅡ评分较对照显著升高，入院后常规对患者进行APACHEⅡ评分可早期评估患者是否发生呼吸衰竭及其他严重并发症，及时呼吸辅助支持，进而降低死亡率。年龄、白细胞计数、血PH为APACHEⅡ评分系统的指标，本研究中年龄，白细胞计数升高，PH降低可作为发生呼吸衰竭的独立危险因素。另外，入院时血乳酸水平升高对呼吸衰竭发生有指导意义，58例有机磷农药中有22例入院时学乳酸水平有不同程度的提高。Liu SH[9]回顾分析118例有机磷农药中毒患者资料指出长QTC间期为有机磷农药中毒严重程度的预后因子，本研究中，呼吸衰竭组与对照组并无显著差异。
血清胆碱酯酶作为有机磷农药中毒诊断的特异性指标，却并不能反映中毒严重程度及预测死亡率。目前研究中评估中毒预后的指标大多为非特异性指标，是否存在特异性治疗能较好的预测中毒的严重程度及死亡率，研究者仍在不断探索，Brahmi N等[10]研究则认为红细胞胆碱酯酶活性抑制程度可作为急性有机磷农毒发 生抽搐、呼吸衰竭及循环功能障碍的预测因子。目前研究较多丁酰胆碱酯酶，Eddleston M等[11]研究认为入院时丁酰胆碱酯酶水平，对评估预后仅有辅助作用。仍需，不同种类的有机磷农药，有不同的临床特点，就像Eddleston M等提出的[7]，针对不同的农药个体化治疗，我们在接下来的研究中将对不同种类的有机磷农药临床特点进行研究，不断探索能够评估有机磷农药中毒严重程度危险因素及指标降低有机磷农药的死亡率。
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[11] Eddleston M，Eyer P，Worek F，et al.Predicting Outcome using Butyrylcholines-terase Activity in Organophosphorus Pesticide Self-Poisoning.QJM.2008 June;101(6):467–474.
论文作者:梁兰玉,赵翔宇,殷安康,董世童,苗润丰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/11/30
标签：农药论文; 患者论文; 有机磷论文; 呼吸论文; 胆碱论文; 乳酸论文; 评分论文; 《医药前沿》2015年第28期供稿论文;