（衡水市第五妇产科人民医院；河北 衡水053000 ）
摘要：目的：探讨保守治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床疗效。方法：对200例早期子宫切口瘢痕部位妊娠患者，作为研究对象，将其分为实验组和对照组，每组100例，对照组采取米非司酮+氨甲喋呤联合药物保守治疗，实验组在采取米非司酮+氨甲喋呤联合药物保守治疗的同时配合中药治疗。比较二组的临床疗效。结果实验组显效90例，有效98例，无效2例，有效率98%。对照组显效82例，有效90例，无效10例，有效率90%， 两组有效率比较有显著性差异。具有统计学意义（P<0.05）结论：采用中西医结合治疗子宫切口瘢痕处妊娠具有很好的疗效，值得临床上广泛应用。
关键词：米非司酮；氨甲喋呤；中药；瘢痕妊娠；囊内注射。
剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是一种少见的异位妊娠，是指妊娠囊位于子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕处着床，是剖宫产远期并发症之一，近十几年来随着剖宫产率升高发病率有逐渐上升趋势，占剖宫产并发症的0.045%,占剖宫产异位妊娠的6.1%[1]，有大出血，切除子宫等严重并发症，危及患者生命。现将2005年1月～2015年10月收治的200例早孕子宫瘢痕妊娠患者，诊断、治疗方法及预后分析报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：我院妇产科选择2005年1月～2015年10月收治的200例早孕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者。患者年龄24～37岁，平均（31.5±5.3）岁，剖宫产方式为子宫下段横切口。 其中60例有 1次剖宫产史，100例有2次剖宫产史,40例有3次剖宫产史。剖宫产至发病时间1～5年，平均（3.1±1.6）年。200例患者中未避孕者156例，工具避孕44例。均有1～3次人工流产史，均有34～76 d停，均经阴道彩色超声诊断瘢痕妊娠，诊断标准：①宫腔上半部空虚：未见妊娠囊；②宫颈形态正常：内外口紧闭，未见妊娠组织；③妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；多数可见孕囊；④妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。妇科检查：宫颈外口未见明显扩张，着色不明显，子宫峡部增粗，前壁膨出，子宫饱满感，也可明显增大。尿HCG均+，血B-HCG检测：3130～87673 mu／L。10例患者有少量阴道出血。
1.2 治疗方法：患者经门诊确诊为早孕子宫瘢痕妊娠后收入院治疗。单纯对照组采用米非司酮+氨甲喋呤联合治疗，具体如下：①常规空腹化验肝肾功能、血常规、凝血功能、心电图检查均无异常；②空腹口服米非司酮50 mg，2次/d，服用3 d，并肌注氨甲蝶呤(MTX)50 mg，隔日一次,连续3 次杀胚胎保守治疗。在药物治疗期间每周2次检测B-HCG水平，监测子宫切口部位血流信号情况。实验组：空腹口服米非司酮50 mg，2次/d，服用3 d，同时在超声引导下用穿刺针经腹部穿刺到子宫切口妊娠囊内,在孕囊内注射氨甲蝶呤(MTX)25 mg，隔日一次,连续2 次杀胚胎保守治疗基础上同时配合中药治疗，治疗处方为：桃仁15克，川芎10克，赤芍15克，牡丹皮10克，丹参15克，当归10克，瓜蒌仁10克，天花粉20克，三菱10克，莪术10克，大黄20克，日一剂，水煎服（3）2周一疗程。2个疗程后观察效果。
1.3 治疗标准：临床症状完全消失，B -HCG下降至正常水平，阴道超声超显示包块完全消失为有效，临床症状部分消失，B-HCG明显下降，，阴道超声超显示包块有一定程度的缩小为显效，临床症状无任何改善甚至加重，B -HCG无下降反而升高，阴道超声超显示包块无变化为无效。有效率=（有效例数+显效例数）/总例数
1.4统计学分析 将文中统计及检测所得数据采用spss17.50统计学软件进行相关处理，计数资料用例（n）、率（%）表示，组间差异进行x?检验，以p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
实验组有效率98%明显高于对照组有效率90%两组比较有显著性差异，具体数据见表1. 表1两组患者治疗后效果比较 （n,%）
3 讨论
3.1发病因素: CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产术后子宫切口瘢痕处，是罕见而危险的异位妊娠，发生率为1：1 800—1：2 216[2-4]。是由于前次剖宫产损伤了子宫内膜基底层，由于子宫内膜间质蜕膜缺如或缺陷，促进了孕囊渗入子宫肌层，在肌层内生长。由于剖宫产术中切口缝合错位及感染、愈合不良、子宫下段致切口位置过高、或多次宫腔操作局部宫内膜或肌层的损伤有关[5]本组孕次较多平均2.9次，最多6次，产次平均2．1次。宫腔操作次数平均2．8次，局部子宫内膜或基层的损伤，感染机会增加，因此也不排除子宫切口部位某种慢性炎性因子可能对受精卵产生趋化作用，使其此着床。剖宫产术后子宫下段切口内膜覆盖不完全或术中缝合过密组织缺血坏死，日后组织有空隙，或形成瘢痕隆起，新生血管丰富，子宫内膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因
3. 2诊断:本病诊断较困难．容易误诊为先兆流产、宫颈妊娠、不全流产等。常常因为盲目清宫导致大出血，而急症行手术治疗。甚至失去了生育能力。所以早期诊断非常重要。总结其临床特点，诊断要点包括：患者有停经史、剖宫产史，最常见的临床症状是无痛性阴道出血。本组患者10例患者出现阴道出血。均无明显腹痛。经阴道超声和彩色多普勒常可以协助诊治。阴道超声可见：(1)宫腔内及宫颈处未见妊娠囊；(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处；(3)妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄；(4)如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处[6]。MRI组织分辨率高，能显示妊娠囊着床于子宫前壁，外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖[7]。但有学者认为经阴道超声能精确区分峡部肌层与膀胱壁，以便测量瘢痕厚度，可比MRl更精确区分峡部肌层信息。
3. 3治疗: 目前对于剖宫产切口瘢痕部位妊娠的治疗，尚没有统一的治疗原则。认为多种治疗方法各有优缺点。尽管大多数学者认为CSP患者一经诊断，应在早孕期终止妊娠，但对于终止妊娠的方法是保守治疗还是手术方法并不统一。
本研究应用米非司酮口服与MTX妊娠囊内注射同时口服中药治疗，此法经济简单，可操作性强。即避免了单纯药物治疗疗程长，住院时间长，血B-HCG值下降及病灶吸收缓慢．又避免了盲目清宫阴道大出血的风险，使患者有保留生育功能的可能。米非司酮是一种抗孕激素药物,能够和内源性的孕酮竞争受体,可产生极强的抗孕酮作用,促使妊娠绒毛组织和蜕膜变性,有效地抑制滋养细胞的增殖,对早孕绒毛有直接的凋亡作用,从而实现抗早孕.MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，应用MTX 24 h内可以抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成．致使滋养细胞死亡．使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，采用中西医结合治疗剖宫产瘢痕妊娠，所选择中药赤芍、牡丹皮、桃仁、川芎、丹参、当归、瓜蒌仁、天花粉、莪术、三菱及大黄等补气益血、活血化瘀、杀胚及消症散结随证加减共同达到行气止痛，降逆止呕的作用，结果实验组有效率明显高于对照组，两组比较有显著性差异。
总之，采用中西医结合治疗剖宫产瘢痕妊娠，能显著提高临床疗效，值得临床推广应用。
参考文献
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论文作者:张婷 邓学妹
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月下第4期
论文发表时间:2018/5/8
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 切口论文; 阴道论文; 患者论文; 实验组论文; 有效率论文; 《医师在线》2018年2月下第4期论文;