广西梧州市红十字会医院血液净化室 广西梧州 543002
【摘 要】连续性血液净化治疗是目前常用的血液净化疗法，对于尿毒症等疾病的治疗尤其重要。但是在治疗过程中，由 各种原因导致的滤器凝血影响了连续性血液净化的治疗效果，合理的护理将避免这一现象的发生。本文就连续性血液净化治疗 中滤器凝血原因及护理措施作一综述。
【关键词】连续性血液净化；滤器凝血；护理；综述
【中图分类号】R969.38【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-05-258-02
1 滤器凝血的表现
⑴连续性血液净化治疗过程中如果出现血液分层、血液颜 色加深，甚至变黑。⑵静脉壶内有凝血块出现，严重者静脉壶 变硬，静脉壶下的过滤网有凝血块粘着[3]。⑶由于静脉导管血 流速度较慢，凝血静脉出现几率较大，动脉导管内压力增加， 导管变硬，患者静脉压明显增高。⑷静脉导管内血流速度减慢， 导管温度降低。⑸血块完全阻塞导管时，将导致血泵工作停止。
2 滤器凝血原因
2.1 患者本身血液高凝状态 血液的高凝状态是指患者血液浓缩、血液粘稠度增大，血 液内血小板等促聚集、促凝聚因子以及抗纤溶物质增多，再血 液加上抗聚集、抗凝血机制功能障碍，导致患者凝血时间缩短， 血液凝聚性增高，患者处于高凝状态[4]。导致患者血液高凝状 态的原因如下：
⑴由于连续性血液净化主要用于治疗急、慢性肾衰竭以及 尿毒症等肾脏疾病，严重的肾脏疾病导致机体蛋白经肾脏流 失，血浆蛋白持续较少，不仅导致机体抗凝血物质的流失，更 使患者血液浓缩，血脂含量增加，血液粘稠度显著增高。此外， 高脂血症可以进一步活化血小板的凝血功能，再加上利尿剂以 及糖皮质激素的应用导致血液高凝状态更加严重[5]。
⑵合并其他系统疾病：羊水栓塞、感染等原因引起的弥散 性血管内凝血时，内源性凝血因子被激活，启动内源性凝血系 统；合并肿瘤时，恶性肿瘤细胞释放的癌性促凝物质，进入到 血液循环中，激活外源性凝血途径；手术等造成组织损伤使血 液中的可溶性纤维蛋白单体复合物增多；合并糖尿病的患者血 糖高于正常水平，常伴血脂增多，且尿量多，导致血液浓缩粘 稠；合并心血管系统疾病时，心脏泵血功能减退，血流速度减 慢，血液淤积；肝脏疾病或损伤将导致其对凝血因子的灭活减 少，凝血因子相对增多[6]。以上各类原因导致患者血液处于高 凝状态，凝血活力增强，促进血栓形成，导致连续性血液净化 仪滤器凝血。
2.2 肝素用量不足或无肝素血液透析
血液在体外循环过程中，与滤过器、滤过膜及导管相接触， 尤其对于表面粗糙、生物相容性差的滤器来说，血液中的蛋白 更易粘附于仪器上，紧接着血小板以及凝血因子聚集粘附，启 动凝血机制，造成血栓的形成[7]。此外，当透析仪冲洗不完全 时，透析仪中的杂质、气体以及细菌将通过各种途径激活凝血 机制，导致体外循环时血液凝血率大大增加。肝素是临床常用 的抗凝剂，体内、体外血液抗凝均适用，是连续性血液净化治 疗过程中的关键药物，血液在体外循环的过程中，失去了机体 的抗凝酶以及纤溶酶的抗凝作用，极易发生凝血，因此，肝素 对于维持体外循环通畅至关重要。无肝素血液透析是指在血液 透析之前，无肝素体内注射准备，或仅用高浓度肝素盐水术前 冲洗透析仪导管后，直接连接血管进行透析的治疗方法，仅用 于有出血倾向、凝血时间延长、肾移植以及肝素过敏等合并水 负荷过多的患者[8]。对于肝素不足或者无肝素血液透析的患者， 极易发生凝血。
2.3 滤器管道不畅
⑴引血不畅：穿刺技术差或者穿刺点定位不当，反复穿刺 导致血管损伤严重或出现感染，血管内皮细胞损伤、局部肿胀， 导致穿刺血管内血栓形成。或者穿刺针针孔过于贴近血管壁， 使穿刺后引血不畅，导致滤器凝血；⑵管路受压、扭曲：血液 透析多选用股静脉、锁骨下静脉或颈静脉作为穿刺点，在连续 性血液透析过程中，患者治疗的时间均较长，往往需要活动、 排尿等，但患者在屈膝、曲颈的过程中均可能导致导管受压、 扭曲、打折，甚至引起导管闭锁，引起滤器引流不畅，造成导 管内凝血[9]。
2.4 血压及血流量不足
血压过低或者心功能障碍，将导致动脉导管压力不足，不 仅导致滤器导管内血流流速减低，也导致动脉导管血容量不 足。在血容量不足的情况下，仪器会出现反复抽吸，除了增加 血细胞的破坏外，还损伤了血小板，并且由于血液不足以充盈 导管，在抽吸的过程中，空气将随导管进入血管内，增加了血 液和气体的接触机会，加重凝血[10]。
2.5 血流流速不当
超滤量过大将导致水分大量流失，血容量降低，血液浓缩， 张力增加，最终导致血液高凝状态。此外血流流速过大将导致 血液在透析导管内产生涡流，增加了血栓的产生；血流流速过 低将导致局部血液流通缓慢或停滞，血液淤积，凝血几率增加； 对于一些病情严重患者，如晚期尿毒症患者，常出现脱水等症 状，血容量严重不足、血管条件差，常导致血流缓慢，引起血 栓[11]。此外，对于合并冠心病、静脉炎等疾病时，血管受粥样 斑块以及的炎症的影响，变细、变脆，导致血流不畅，加重了 血栓的形成。
3 连续性血液净化治疗的护理
3.1 常规连续性血液净化治疗过程中的护理
3.1.1 仪器检查
选用专用的、生物相容性好的穿刺针及导管，根据选定的 血管粗细、以及患者的血管状况选择适当的规格；检查仪器的 功能、气密性、以及通畅性。⑶预冲洗：选用2%～3%的肝素 盐水1500～2000ml，以150～200ml/min 的流速充分冲洗滤器， 彻底排净滤器内的空气及杂质颗粒，使导管与肝素完全接触， 冲洗后再加入1000ml 肝素盐水充分浸泡30min，已达到充分 肝素化的目的。肝素冲洗后，选用500ml 生理盐水冲洗滤器导 管管腔内的肝素，使透析器内凝血时间维持在40～60 分钟。
3.1.2 术中护理
严格按照手术操作流程，规范化护理。治疗前常规消毒铺 巾，穿刺手法应熟练，选用血管功能良好的进行穿刺，一般选 择双侧股静脉或双侧颈静脉，对于血管条件差者，一般选用深 静脉穿刺置管，一般保持导管长轴与静脉走向相平行，以保持 导管的稳定性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于非初次透析的患者，应先将上次预封在封 管内的肝素弃去，检查导管通畅后再行透析；连接灌流器与透 析器，先开启灌流器将管道充满，调整血流流速，一般将其控 制在200ml/min 左右，不可过快或者过慢，应保证血流量充足， 防止空气进入，避免出现抽吸现象；在灌流2h 左右时，开启 透析器，透析器开启时间距灌流开启时间不能超过2.5h。调整 超滤流速，超滤流速应控制在1kg/h 以内；患者术中严密监测 患者的生命体征，监测患者的凝血时间，及时适时补充肝素， 观察滤器的颜色，动、静脉压力，滤器跨膜压等状况，观察两 端血液分布是否一致，有无血液分层现象，如发现滤器内凝血 应及时处理。密切观察导管及穿刺针的状况，如发现针头脱落， 导管扭曲、打折、受压、阻塞等状况，应及时处理；术中根据 患者的情况最加肝素，调整凝血时间，手术结束前，提前停止 肝素的追加，防止术后出血及出血倾向[14]。术中如发现血容量 不足，应及时补充血容量，但尽量避免血液及血制品的输注， 如必须输血，则选择在透析结束前30min 输注，预防凝血。
3.1.3 术后护理
术后将部分凝血活酶时间以及活化凝血时间调整至基础 值的140%，防止术后出血以及出血倾向的产生。
3.2 无肝素血液透析的护理措施
⑴术前评估：对即将进行血液透析的患者进行出血时间、 凝血时间、血象以及血压、心功能等常规检查，及时发现问题， 并及时纠正，对于低血压的患者，及时补充血容量，对于心功 能较弱的患者使用强心剂增加心脏的泵血功能。
⑵预冲洗：对于无肝素血液透析者，肝素预冲洗可已显著 减少滤器凝血的几率，冲洗过程中，选用5%的肝素盐水冲洗 滤器，冲洗速度维持在150ml/min，尽量延长预冲洗时间，浸 泡半小时，使肝素与透析器充分结合。对于有出血倾向的患者 选用小剂量低分子肝素或枸橼酸钠溶液进行预清洗，更严重者 禁用肝素。
⑶术中护理：选择粗且大的血管进行穿刺，连接完全后， 立即启动血泵，应当提高血流速度，保证血流流速≥250～ 300ml/min，并且于术中增加透析仪的冲洗频率，每隔15～ 30min 采用250ml 的生理盐水反复快速冲洗导管，轻拍或者缓 慢转动血泵，直至将管内血液冲洗干净，并观察有无凝血块产 生。术中尽量不同时输血，白蛋白或脂肪乳剂，避免输入张力 较高的液体成分增加血液的粘稠度。如必须输注，应停用连续 性血液净化治疗，再输血。对于输注血小板者，应选择12h 后进行透析治疗；选择生物相容性较好的透析膜。严密监测患 者贫血、血管通路、营养、高血压、骨代谢、心血管疾病等变 化，控制预防感染。在透析过程中，密切观察患者的生命体征， 以及有无皮肤黏膜以及消化道出血。
4 出现凝血后的处理措施
术中如出现仪器报警，在排除人为因素后，应高度怀疑滤 器凝血的发生。一旦发现凝血，应根据病因及时处理，对于肝 素过少者应追加肝素量；对于血容量不足者可另开一条静脉通 道，补充血容量；对于轻度凝血，发现官腔不畅，先取下导管 进行抽吸，并调整导管位置，将管内液体及凝血块抽吸干净， 如血块抽吸困难，可酌情加入尿激酶（10 万）联合生理盐水 注入封管内15～20min，进行溶栓，一段时间后，再行抽吸， 在此过程中，应绝对避免向导管内注入液体。如如果凝血严重， 应立即停止体外循环或者更换透析仪后再行治疗。停止体外循 环时，应当先夹闭夹子，然后停止循环，防止凝血块返流入血 管，丢弃残余血。
5 小结
连续性血液净化治疗对于血液毒素及水负荷的清除作用 是不可替代的，是尿毒症等患者维持生命的首选治疗方法之 一，但由于患者本身血液高凝状态、肝素用量不足或无肝素血 液透析、滤器管道不畅、血压及血流量不足、血流流速不当以 及术中输血等原因使透析过程中滤器凝血的发生率大大增加 [15]。加强术前评估以及术中护理，及时补充肝素、调整血容量、 规范操作，及时发现凝血原因，并加以纠正，可以有效避免滤 器凝血的发生，有利于连续性血液净化治疗在临床的推广应 用。
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论文作者:李小卿
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/12/11
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