大庆油田总医院 163000
[摘要] 目的 研究分析脾切除加贲门周围血管离断术对肝脏血流动力学及肝脏功能的影响。 方法 此次研究的对象是选择32例行择期脾切除加贲门周围血管离断术的门静脉高压患者，将其临床资料进行回顾性分析，并观察术前及术后肝动脉血流量、门静脉血流量、门静脉内径、肝动脉内径、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值、肝动脉阻力指数，采用终末期肝病模型（MELD）和吲哚青绿排泄试验（ICGR15）评价肝脏功能，术中测定自由门静脉压力。 结果 术后肝动脉血流量、门静脉血流量、门静脉内径、肝动脉内径、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值、肝动脉阻力指数均呈逐渐变化的趋势，肝动脉血流量、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值逐渐升高，门静脉血流量、门静脉内径、肝动脉内径、肝动脉阻力指数逐渐降低，术后8周内各指标变化的差异均有统计学意义（P<0.05）。开腹后、脾切除后、断流后自由门静脉压力差异有统计学意义（P<0.05），脾切除后、断流后均较开腹后降低（P<0.05），术后MELD和ICGR15均呈逐渐降低的趋势，差异有统计学意义（P<0.05），术后4周、8周均显著高于术前（P<0.05）。MELD与肝动脉血流量、肝动脉流速峰值呈负相关（P<0.05），ICGR15与肝动脉血流量、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值呈负相关（P<0.05），MELD和ICGR15均与门静脉血流量、肝动脉阻力指数、自由门静脉压力变化值呈正相关（P<0.05）。 结论 脾切除加贲门周围血管离断术可有效改善门静脉高压血流动力学及肝脏功能。
[关键词] 门静脉高压；脾切除术；断流术；血流动力学；肝脏功能
Abstract: Objective To study the effect of splenectomy plus pericardial devascularization on hepatic hemodynamics and liver function. The object of this research method is to select the 32 cases who underwent splenectomy plus pericardial paraesophsgastric devascularization in patients with portal hypertension, the retrospective analysis of the clinical data, and to observe the preoperative and postoperative hepatic artery blood flow, portal vein blood flow, portal vein diameter, hepatic artery diameter, hepatic artery peak velocity hepatic artery flow velocity, peak value and hepatic artery resistance index, using the model for end-stage liver disease (MELD) and indocyanine green excretion test (ICGR15) evaluation of liver function, the determination of free portal pressure during operation. Results postoperative hepatic arterial blood flow, portal vein blood flow, portal vein diameter, hepatic artery diameter, hepatic artery, hepatic artery flow velocity peak valley value, hepatic artery resistance index showed a gradual change in the trend of hepatic artery blood flow, hepatic artery, hepatic artery flow velocity peak valley value increased gradually, the portal vein blood flow rate, the diameter of portal vein, hepatic artery diameter, hepatic artery resistance index decreased gradually, each index change within 8 weeks after surgery were statistically significant (P<0.05). After laparotomy, after splenectomy and devascularization after free portal vein pressure difference was statistically significant (P<0.05), after splenectomy and devascularization after laparotomy were decreased (P<0.05), postoperative MELD and ICGR15 were gradually decreased, the difference was statistically significant (P<0.05), after 4 weeks and 8 weeks were was significantly higher than that before operation (P<0.05). MELD was negatively correlated with hepatic arterial blood flow, hepatic artery peak velocity (P<0.05), ICGR15 and hepatic arterial blood flow, hepatic artery, hepatic artery flow velocity peak valley value was negatively correlated (P<0.05), MELD and ICGR15 in portal vein blood flow, hepatic artery resistance index, free portal vein pressure change was positively related (P<0.05). Conclusion splenectomy combined with pericardial devascularization can improve hemodynamics and liver function in portal hypertension.
Portal hypertension; splenectomy; devascularization; hemodynamics; liver function
肝硬化门静脉高压引起食管胃底静脉代偿性曲张分流是导致上消化道大出血的主要原因，发生上消化道大出血病死率高。门静脉高压伴随的脾肿大、脾功能亢进加剧门静脉系统血流动力学高流量、高阻力改变。脾切除加贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压的主要手段之一，但断流术对门静脉血流量影响仍存在讨论空间，肝脏血流动力学改变可能对肝细胞造成破坏，导致肝功能和肝脏储备功能进一步损害[1]。肝脏储备功能是重要的肝脏功能与患者手术耐受，术后肝细胞受损修复再生和肝功能恢复密切相关[2]。本研究对脾切除加贲门周围血管离断术治疗的肝硬化门静脉高压患者肝脏血流动力学变化进行分析，并探讨其对患者肝脏功能的影响，为临床门静脉高压治疗提供有益参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年6月～2013年5月义乌市中心医院收治的肝硬化门静脉高压患者32例为研究对象，年龄33～65岁，平均（47.04±8.93）岁，男20例，女12例，病史3～7年，平均（5.02±1.25）年，肝功能Child-Pugh分级：A级22例，B级10例，上消化道出血史1次21例，2次9例，3次2例。纳入标准：临床检验、影像学检查及病理组织学检验确诊乙型病毒性肝炎后肝硬化所致门静脉高压，食管胃底静脉曲张，或伴脾肿大、脾功能亢进；肝功能Child-Pugh分级A～B级；上消化道出血史，原因为食管胃底曲张静脉破裂；近1个月未发生消化道出血；年龄≥18岁。排除标准：既往门静脉高压外科手术治疗史；合并门静脉栓塞、肝细胞癌；严重心血管系统、内分泌系统、血液系统、肾脏疾病；近1周使用可能影响血流动力学的药物。
1.2 手术方法
所有患者全麻下行脾切除加贲门周围血管离断术。取左肋缘下切口，行原位脾切除，后彻底离断胃后静脉、左膈下静脉、胃左静脉及伴行动脉，离断食管下端6～8cm食管旁静脉穿支静脉，创面浆膜化，留置引流[3]。
1.3 研究方法
术前及术后1周、4周、8周采用彩色多普勒超声检测肝动脉血流量、门静脉血流量、门静脉内径、肝动脉内径、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值、肝动脉阻力指数。术中于胃网膜有静脉置管连接压力传感器，监测开腹后、脾切除后、断流后的自由门静脉压力。采用终末期肝病模型（MELD）评价肝功能，广泛用于慢性肝病及终末期肝病肝功能及预后的判断，术前及术后1周、4周、8周根据MELD=3.8Ln（胆红素）+11.2Ln（INR）+9.6（肌酐）+6.4（病因：乙醇性/胆汁性为0，其他为1）计算积分，积分越高病情越严重，预后越差[4]。术前及术后1周、4周、8周分别进行吲哚青绿排泄试验测定吲哚青绿15 min滞留率（ICGR15）评价肝功能储备[5]。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件包进行统计学处理，计量资料用（均数±标准差）表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用q检验，数据间相关性采用pearson直线相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
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2结果
2.1门静脉高压患者手术前后肝脏血流动力学
术后肝动脉血流量、门静脉血流量、门静脉内径、肝动脉内径、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值、肝动脉阻力指数均呈逐渐变化的趋势，肝动脉血流量、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值逐渐升高；门静脉血流量、门静脉内径、肝动脉内径、肝动脉阻力指数逐渐降低，术后8周内各指标变化的差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2门静脉高压患者术中自由门静脉压力比较
开腹后、脾切除后、断流后自由门静脉压力分别为（29.93±1.52）mm Hg、（22.94±1.33）mm Hg、（23.32±1.35）mm Hg，三个时段比较，差异有统计学意义（F=4.932，P<0.05），脾切除后、断流后均较开腹后降低（q=4.892、4.721，P<0.05），脾切除后、断流后比较无显著差异（q=0.892，P>0.05）。
2.3门静脉高压患者手术前后MELD得分及ICGR15比较
术后MELD和ICGR15均呈逐渐降低的趋势，差异有统计学意义（P<0.05），术后4周、8周均显著高于术前（P<0.05）。
2.4 MELD、ICGR15与肝脏血流动力学指标及自由门静脉压力的相关性
以自由门静脉压力开腹后至断流后变化值为自由门静脉压力观察指标，以肝动脉血流量、门静脉血流量、门静脉内径、肝动脉内径、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值、肝动脉阻力指数为肝脏血流动力学观察指标，分别与MELD、ICGR15进行相关性分析，MELD与肝动脉血流量、肝动脉流速峰值呈负相关（P<0.05），与门静脉血流量、肝动脉阻力指数、自由门静脉压力变化值呈正相关（P<0.05），ICGR15与肝动脉血流量、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值呈负相关（P<0.05），与门静脉血流量、肝动脉阻力指数、自由门静脉压力变化值呈正相关（P<0.05）。
3讨论
肝硬化患者肝小叶结构改变破坏肝脏血管结构且使得肝窦狭窄甚至闭塞，门静脉阻力增加，血流淤积，引起门静脉高压、侧支循环开放、脾肿大、脾功能亢进。门静脉高压导致肝脏血流灌注减少，即使肝动脉代偿性增加，但增加有限血流量仍无法满足肝细胞需求，造成肝细胞破坏，对肝硬化患者肝脏结构和肝功能造成进一步损害。脾切除可以彻底解除脾肿大、脾亢进症状及脾静脉汇入门静脉的流量，断流术则可以解除食管胃底曲张静脉的出血风险，有效减小门静脉高压致命风险[6，7]。由于肝脏血流动力学受多种因素影响，脾切除加贲门周围血管离断术后门静脉系统血流动力学改变仍无统一观点[8-10]。门静脉和肝动脉组成肝脏血供，血流量对肝脏有效灌注有重要意义，脾切除加贲门周围血管离断术后门静脉血流量变化主要受流入量和流出量影响，脾静脉结扎脾脏切除流入量减少，而贲门周围血管离断流出量减少，这两个因素的共同作用可造成门静脉血流量的增加或减少。由于肝硬化时脾静脉血流量可达到门静脉供给量的约50%[11]，而侧支循环血流量改变并不明显，且贲门周围离断的胃后静脉、左膈下静脉、胃左动脉胃支、食管下端6～8 cm食管旁静脉穿支静脉流量仅占侧支循环的小部分，因此，切除脾脏切断的流入量将大于离断减少的流出量，术后门静脉血流量将减少[12]。本研究结果与以上观点一致，在结扎脾静脉切除脾脏后自由门静脉压力即刻明显下降，而离断贲门周围血管后自由门静脉压力并没有明显升高，离断保留的血流量和压力并不能弥补切除脾脏流量和压力的减少。术后门静脉血流量逐渐减少，但在4～8周血流量基本稳定，仍可维持较高灌注血流；门静脉压力、血流量下降门静脉扩张压力也减轻，门静脉内径减小。门静脉高压脾肿大时脾静脉流量增大而其血流主要来源于脾动脉，随着脾越来越大，则可能对肝动脉血流造成严重影响，切除脾脏结扎脾动、静脉后，不仅减少门静脉流入量，还增加肝动脉血流供应，而离断术则进一步增加肝动脉血流量，本研究与近期临床研究结果相似[13，14]，观察到术后肝动脉血流量明显增加，流量增加同时肝动脉流速峰值和谷值均明显提高，原因在于门静脉压力减小后肝内阻力减小，肝外循环中的舒张血管物质得以进入而促进肝内血管阻力降低，相应肝动脉内径扩张，肝细胞血液灌注效率提高，肝细胞结构和功能恢复将获益[15]。
MELD是2001年Kamath等[16]改良的一种肝功能评估系统，利用公式化模型使肝功评估更客观、稳定、可靠地反映肝脏功能，并且加入了肾功能指标更全面地反映患者整体代谢功能，目前已被广泛用于慢性肝病终末期、肝癌、肝移植病情及预后评估[17]。本研究结果显示，术后MELD评分逐渐降低，至术后4周已显著低于术前，由于MELD评分越低代表肝功能及预后越好，因此，术后患者肝功能得到明显的恢复。肝脏储备功能是患者所存肝细胞最大功能的总和，主要反映肝脏的代偿能力，虽然也属于肝功能，但由于其作为肝脏潜在恢复能力的独立评估项目需要特定的评估体系，吲哚青绿排泄试验是目前公认的肝脏储备功能的敏感评估工具，通过对吲哚青绿代谢特点反映肝脏纤维化程度，从而评估肝脏储备功能[18]。本研究结果显示，ICGR15的变化规律与MELD评分相似，均呈逐渐降低的趋势，说明术后患者肝脏储备功能提高，并在术后4周肝脏储备功能已显著高于术前。以上分析可见，脾切除加贲门周围血管离断术后门静脉系统压力降低，门静脉血流量、肝动脉阻力降低，肝动脉血流量、流速增加反映了肝脏血流灌注得到明显改善，肝细胞氧及营养供给增加，受损结构和功能得以恢复，肝脏代偿功能提高；两者在术后4周已显著提高，提示肝脏血流动力学的改善对肝脏功能恢复促进作用较为迅速有效，近期疗效好。
MELD与肝动脉血流量、肝动脉流速峰值呈负相关，ICGR15与肝动脉血流量、肝动脉流速峰值、肝动脉流速谷值呈负相关，MELD和ICGR15均与门静脉血流量、肝动脉阻力指数、自由门静脉压力变化值呈正相关，可见肝功能和肝储备功能均与肝脏血流流量、流速、阻力密切相关[19，20]，即肝脏血流流量、流速越高，阻力越小，肝功能和肝储备功能越好，ICGR15则更依赖肝动脉流速，其与峰值和谷值均密切相关。术中自由门静脉压的变化值与MELD和ICGR15的关系与术前门静脉高压病情程度有关，术前病情越重越不利于术后肝脏功能恢复。因此，脾切除加贲门周围血管离断术可有效治疗门静脉高压，改善肝脏血流动力学，改善肝脏血流灌注，促进肝脏功能恢复；其对患者中长期预后的影响仍需进一步观察。
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论文作者:张春秋,郭忠武、李绍臣、张奇、李庆华
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/26
标签：门静脉论文; 动脉论文; 肝脏论文; 流速论文; 贲门论文; 术后论文; 血流量论文; 《中国医学人文》2017年3期论文;