南华大学附属第一医院 湖南衡阳 421001
【关键词】血栓；并发症；护理
血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块，它的形成是在生理或病理情况下，凝血系统在不同程度上被激活，循环血液中有形成分在血液中形成栓子，造成血管腔部分或完全堵塞[1]。由于血液在多种危险因素（如血管壁损伤、血液流变学改变、血液成分的变化等）的作用下，体内全身凝血系统或局部凝血系统的凝血与抗凝平衡失调，导致动脉血栓、静脉血栓、心房血栓或微血管血栓的形成。下肢动脉血栓常见于老年人、风湿性心脏病、动脉粥样硬化及血管手术后患者，表现为行走后出现下肢疼痛，随后发生肢体剧烈疼痛、下肢动脉搏动减弱或消失、皮肤温度降低、皮肤发绀或苍白、感觉障碍。深静脉血栓形成好发于下肢，常继发于手术、分娩、肿瘤等危险因素，临床可表现为患肢肿胀、浅静脉曲张、湿疹、色素沉着等，但它早期起病比较隐匿，症状不明显，很容易漏诊[2]。我科收治的该例患者有下肢动脉及静脉血栓，从患者有自觉症状到手术截肢仅19天时间，病情发展迅速，现将本例患者的护理报告如下。
1.病史介绍
患者，男，67岁，因“右下肢疼痛麻木、湿冷9天”于2016年12月3日入住心胸血管外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等病史。入院体查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压140/95mmHg。右下肢轻度浮肿，皮肤青紫，无溃疡、静脉曲张，右下肢自膝关节表面以上5cm处起皮温低、皮肤湿冷，未扪及足背动脉、腘动脉、股动脉搏动，右膝关节、足踝关节、足趾关节活动欠佳，左下肢无异常。12月3日下肢彩超提示患者右下腘静脉、胫后静脉血栓形成。胸部CT显示右下肺结节，性质待查；双下肢动脉CTA显示右侧髂总动脉、髂外动脉及股动脉上段血栓形成，右股动脉下段多发附壁血栓，右侧髂外动脉、股动脉多发管腔重度狭窄；下肢动脉多发硬化。入院诊断：右下肢动脉粥样硬化闭塞症FontaineⅣ并急性动脉血栓形成，右下肢静脉血栓形成。入院后立即予以抗凝、抗血小板、抗血栓、止痛等对症治疗。12月3日行22：00行急诊手术，在局麻DSA下行右下肢动脉切开取栓术，但术中动脉栓塞未开通。继续予以抗感染、抗凝、抗血小板、抗血栓、止痛等对症治疗。12月7日患者右下肢缺血症状加重，右下肢自膝关节表面以下皮肤苍白、皮温低、皮肤湿冷，右足肿胀、皮肤发黑、甲床无血色，未能触及动脉搏动。12月8日主动脉CTA提示腹主动脉夹层，主动脉及其大分支多发钙化灶。12月9日转入骨科拟行截肢手术。12月10日患者在全麻插管下行右下肢截肢手术。术后予抗感染、消肿、抗凝、止痛及营养治疗。2017年1月7日，患者右下肢伤口愈合良好，一般情况可，左下肢未发生血栓，指导患者术后患肢的康复锻炼，予办理出院。随访患者12个月，暂未发生血栓相关的并发症。
2.护理
2.1密切观察病情变化
本例患者虽无基础疾病，既往体健，但本次发病急骤，病情进展迅速，这也是急性动脉血栓形成的主要特点，若不及时治疗容易引起致死性的肺栓塞。患者同时伴有右下肢腘静脉、胫后静脉血栓，有静脉回流障碍。患者护士应密切观察患肢肿胀情况、疼痛缓解程度以及患肢动脉搏动情况，包括患者皮肤温度、颜色的变化情况，做好动态护理记录，及时报告医生。护理过程中注意观察病情，持续心电监护监测生命体征，特别血栓脱落的风险，注意观察有无肺栓塞的相关临床表现。
2.2患肢护理
抬高患肢以促进静脉回流，减轻静脉腔的压力，避免足部受压；同时注意肢体保暖，房间温度适宜，避免患者血管的收缩而加重肢体缺血缺氧症状；告知患者及家属避免患肢按摩和挤压，以防血栓脱落造成肺栓塞。行血管开通或取栓术后应密切观察患肢伤口情况、患者足背动脉搏动和肿胀情况，有变化是及时通知医生。
2.3心理护理
此类患者的心理护理十分重要，由于病情的快速进展，患者及其家属的紧张、恐惧心理尤为强烈，首先医务人员应通过耐心热情的服务，以认真负责的工作态度，使建立对医护人员的信任感。同时向患者强调应面对现实，保持良好的精神状态和情绪，同时向患者解释有关疾病的相关知识及治疗方法，使之保持乐观情绪，积极配合治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆告知患者及家属截肢不仅仅是破坏性手术，同时也是功能重建的开始，因突发而来的疾病使肢体无法保留，患者存在不同程度的情感障碍，产生恐惧、焦虑、抑郁等心理反应，这些不良反应可削弱患者对手术和麻醉的耐受，影响创伤愈合及功能康复锻炼效果。护士应针对患者的个体心理问题深入病房与患者、家属交流，鼓励患者倾述，耐心解答疑问，充分尊重患者，对患者的遭遇表示同情及理解，耐心解释截肢的安全性及必要性，详细说明不截肢的严重性及危害性，使患者接受现实。也可以请已装配好义肢的患者现身说教，尽快使患者摆脱不良情绪的困扰并正确对待疾病，主动配合医护人员实施医疗护理措施，最大程度地恢复身心健康，重塑生活信心。
2.4并发症的预防和护理
动脉血栓形成若无法及时疏通，容易导致肢体的缺血坏死，导致更严重的并发症，如脓毒血症，同时患者也可可能再次发生其他部位血栓或血管再灌注损伤。为防止再发血栓形成，注意四肢保暖，多活动除患肢外的其他肢体，定期观察皮肤颜色、温度，检查周围动脉搏动，给予抗凝、改善微循环治疗、有效防止再发血栓形成。指导患者定时、定量的服用抗凝药物，并定期复查凝血功能，观察有无出血等并发症。
3.讨论
3.1 加强健康宣教
血栓是隐匿的杀手。不管是动脉血栓还是静脉血栓，都有可能并发致死性的并发症如肺栓塞，导致长期遗留的下肢深静脉功能不全等[3]，且血栓治疗的早晚与患者的预后密切相关，延误治疗可导致不可恢复的改变——肢体坏死，甚至危及生命。血栓是血液在血管中不正常的凝结，与血管壁损伤、血液流变学改变、血液成分的变化等相关。因此护士应避免在下肢进行静脉治疗，必要时留置深静脉导管进行输液；指导患者多饮水以降低血液粘滞度；指导患者进行下肢的主动功能锻炼，促进血液循环；饮食上指导患者进食清淡易消化的食物，伴有动脉粥样硬化的患者应进食低盐低脂饮食等。同时在平时的护理工作中，也应加强对其家属做好宣教工作，告知其预防血栓形成的注意事项和相关临床表现，如避免久坐、长期站立等，一旦出现下肢肿胀、疼痛或突发的胸痛等应及时就医。作为医护人员，也可将血栓的预防的注意事项、相关临床表现和风险告知身边亲友，以最小的降低血栓给人们带来的危害程度。
3.2规范治疗，密切观察患者病情变化
动脉血栓和静脉血栓在治疗方法上有一定的差异。以往下肢动脉血栓的治疗手段主要有药物静脉溶栓治疗、外科手术取栓，目前随着血管介入放射学的快速发展，介入溶栓已成为临床治疗下肢动脉血栓的首选方法，其溶栓速度快、安全性高，疗效确切且重复性好[4]。根据美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）制定的第9版治疗指南，静脉血栓的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和经皮机械性血栓切除术。其中抗凝治疗是深静脉血栓急性期治疗的基础，常用的抗凝药物有肝（UFH）、低分子肝素（LMWH）、维生素K抑制剂（VKA）等，抗凝治疗的时间为3～6个月，目前由于利伐沙班可口服给药，起效迅速，使用过程中无需监测，且与食物无相互作用，很少出现药物间相互作用，已越来越多地应用于临床。溶栓治疗与抗凝治疗相比，有较大的出血风险，应用时需严格把握其适应证和禁忌证，如活动期或近期（<3个月）的内出血，近期脑梗死史，颅内或椎管内肿瘤、血管畸形，近期开颅或脊椎手术史，妊娠，凝血功能异常以及严重肝功能异常者应被视为禁忌。本例患者存在下肢动脉血栓及静脉血栓，但其动脉血栓已严重影响到右下肢的供血，故优先考虑手术的方法在DSA下行右下肢动脉切开取栓术，但最终无法开通，由于血栓的快速发展，为避免发生右下肢的缺血坏死及脓毒血症的发生，最终只能手术截肢的方法。
在本例患者中，尽管血栓的开通失败，最终截肢，但我们仍需吸取经验之处。动脉的血栓的发生及病情变化比静脉血栓的发生、发展要迅速的多，患者主要呈缺血表现，患者的疼痛、肢端冰冷、动脉搏动减弱或消失等，患者可伴或不伴患肢的肿胀，护理上我们应严密观察其患肢的皮肤颜色的情况及动脉搏动，注意倾听患者的主诉；指导患者绝对的卧床休息，患者制动，避免过度活动、挤压、搬动患肢，注意患肢保暖等；饮食上指导患者清淡、低脂低胆固醇、富含粗纤维及维生素、易消化的食物，忌油腻、肥甘、辛辣等食物以保持大便通畅，告诫患者戒烟，勿饮酒、浓茶、咖啡。
参考文献：
[1]庞兴学，王显.血栓形成的过程与机制研究进展[J].医学综述，2011，17（11）：1613-1616.
[2]王深明，武日东.下肢深静脉血栓形成治疗指南与实践[J].中国实用外科杂志，2015，35（12）：1264-1266，1304.
[3] 张清秀，王丽华.下肢急性动脉血栓形成伴肢端坏死17例的护理[J].中国误诊学杂志，2009，9（32）：7997-7998.
[4]陈彩玲，蔺英，李艳华，等.下肢动脉血栓介入治疗的护理进展[J].解放军医药杂志，2013，25（11）：113-116.
论文作者:梁敏,肖昌慧
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年11期
论文发表时间:2019/1/17
标签：患者论文; 下肢论文; 动脉论文; 血栓论文; 静脉论文; 血管论文; 血栓形成论文; 《中国结合医学杂志》2018年11期论文;