（山西省绛县南樊医院 山西绛县 043160）
【摘要】目的：探讨产科失血性休克发生的的临床监测和抢救措施。方法：对我院产科近5年来收治的30例失血性休克产妇临床资料进行回顾性分析，总结临床监测经验及抢救措施。结果：产科失血性休克的发生率为0.46%，胎盘因素是失血性休克的主要原因；监测脉搏或心率，一经诊断则立即心电监护、面罩吸氧（必要时气管插管）、同时开放2条以上静脉通道。结论：加强孕期保健对于预防产科失血性休克不容忽视，对于无法控制的出血，选择子宫全切或是次全切除是阻断出血、抢救产妇生命的有效措施，但切除子宫使患者丧失生育功能，故应严格把握指征。
【关键词】产科出血；失血性休克；临床监测；抢救
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）01-0038-02
产科失血性休克是产科严重并发症，是导致我国孕产妇死亡的主要原因[1]，临床上如能积极预防，早期诊断，正确处理，对降低孕产妇及围产儿死亡率有极为重要的作用[2]。现将我院近5年收治的30例失血性休克的监测及抢救经验总结报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
收集我院2010年1月～2014年1月产科发生产妇失血性休克30例，发生率为0.46%（30/655)。年龄22～38岁之间，平均年龄26.5岁。初孕24例，经产妇6例。出血原因产后子宫收缩乏力15例，剖宫产时子宫切口撕裂5例，胎盘早剥4例，前置胎盘3例，子宫破裂3例。
1.2 失血性休克纠正指标
（1）收缩压>90mmHg；（2）中心静脉压恢复正常；（3）脉压差>30mmHg；（4）脉搏每分钟<100次；（5）尿量每小时>30ml；（6）血气分析正常；（7）皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有力。
2.产科出血性休克的监测方法
2.1监测临床表现
早期休克:烦躁不安，口渴、血压下降、脉细快、面色苍白或轻度发绀、四肢湿冷。休克加重:表情淡漠、反应迟顿、血压继续下降，脉搏减慢、瞳孔散大、少尿或无尿。
2.2监测脉搏或心率
是监测休克最简单易行的方法。休克早期血压尚未变化时，脉搏及心率已明显加快。如脉搏及心率>100次/分，应考虑有早期休克的可能。
2.3监测血压
血压是监测休克的重要指标，但应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。以下情况时应考虑有休克发生。（1）收缩压<12kPa，或在原基础上降低2.7～4.0kPa；（2）舒张压≤5.3kPa；（3）脉压差≤2.7kPa；（4）平均动脉压（MAP），如≤8.7kPa应诊断休克。
2.4监测呼吸
休克早期呼吸往往正常，呼吸加深加快表明休克加重。出现浅快呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段。
2.5监测尿量
是反映休克时肾脏血流灌注，反应休克的严重程度。若尿量≤25ml/h，或≤600ml/24h,表明休克已进入晚期。
2.6 监测中心静脉压
正常值为6～12cmH2O，<6cmH2O提示血容量严重不足，需快速大量补液，如>15cmH2O则提示水潴留，应防止过多补液造成心肺负担加重。
2.7 监测出血量，产科出血量的估计经往往带有较大的主观性，不利于休克的早期诊断和及时处理。利用休克指数估计出血量简单易行，休克指数=脉搏/收缩压，正常值为0.5.休克指数与出血量的关系。休克指数1.0，估计失血量为1000ml；休克指数1.5，估计失血量为1500ml，以此类推。
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2.8 其它监测
包括动脉血气分析、电解质、凝血功能测定等。
3.产科出血性休克的抢救方法
3.1使患者保持头低脚高位，有利身体血液回到心脏。给氧，保证血液有足够携氧能力。
3.2止血是抢救出血性休克的关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、按压子宫、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔沙条填塞等方法，以减少出血，防止休克继续加重。
3.3安置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。
3.4 抢救方法
一经诊断则立即心电监护、面罩吸氧（必要时气管插管）、同时开放2条以上静脉通道，对于浅表静脉穿刺困难者，立即做深静脉穿刺或静脉切开保持循环通畅，迅速补液。根据病情首先快速输入平衡盐液1000～3000ml及代血浆500ml～1000ml，并及时配血，输入红悬液、新鲜血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板、凝血因子等。并继续补充生理需要量2000～3000ml。本组输红悬液2u～17u，平均6.29u（200ml=1u），输新鲜血浆0～2000ml，平均600ml。适当补液，保持尿量≥30ml/h，即可纠正酸中毒，故应慎重补碱。
3.5 止血治疗
产后出血、失血性休克，以子宫收缩乏力最为多见。制止宫缩乏力性产后出血，应先给钙剂后给催产素。常用量：葡萄糖酸钙10ml+葡萄糖20ml缓慢静推，之后催产素40U入壶，然后催产素持续静滴。若催产素剂量>60U，仍出血不止，应考虑羊水栓塞。另外，卡孕栓经临床观察有较强的宫缩作用，阴道、直肠给药，舌下含服均可，持续2～3h，优于催产素，比米索前列醇效果好。
3.6 血管活性药物的应用，在失血性休克早期，原则上禁用血管收缩药物。如患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素15～30mg，使收缩压升至10.7kPa，然后加快扩容以缓解休克。如足量或超量补液后血压乃不恢复，可用多巴胺20～40mg加糖静滴。
3.7 在休克发生4～6小时内，可用氢化可地松10～20mg/kg加入葡萄糖。
3.8 失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失血，使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染。
4.结果
产科出血性休克30例患者，经过医务人员认真监测及争分夺秒的抢救，所有患者休克得以纠正。抢救后各项指标：（1）收缩压≥12.0kPa；（2）中心静脉压回升正常；（3）脉压差>4.0kPa；（4）脉搏<100次/分；（5）尿量≥30ml/h；（6）血气分析正常；（7）患者一般情况改善，意识清楚，反应良好，皮肤温暖红润，静脉充盈，脉搏有力，尿量正常而颜色清亮。
5.讨论
产科出血大多数往往来势凶猛，短时间内大量失血而导致出血性休克。如监测不及时或处理不当，易发生孕产妇死亡[3]。如一些子宫收缩乏力、产道裂伤病例，一部分产科医生，特别是基层医院产科医生，对失血性休克的发生、发展及处理缺乏足够的认识，使一些产后出血的产妇失去了极佳的抢救机会[4]。因些，医务人员要加强工作责任心，掌握产妇失血性休克的监测方法，认真监测，对早期发现休克具有重要的临床意义[5]。一旦诊断休克就应争分夺秒抢救。在抢救中应注意：（1）正确估计出血量，判定休克程度；（2）针对出血原因，行止血治疗，同时积极抢救休克；（3）建立有效的静脉通道，作中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液，新鲜冷冻血浆等纠正低血压；（4）给氧、纠正酸中毒，升压药物的应用，肾上腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；（5）防止感染，应用有效的抗生素。
【参考文献】
[1] 陆以佳.外科护理学[1].第2版.北京:人民卫生出版社,1999.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M]，北京:人民卫生出版社，1999，817.
[3] 涂梦桢，邓玲.抢救产科急性弥漫性血管内凝血3例体会[J].实用妇产科杂志，2001，17（4）:233.
[4] 刘晓梅，袁春桃．产科失血性休克液体复苏64例报告[J].南京医科大学学报（自然科学版），2004,24(4):398-400．
[5] 金丰梅，梁雄.子宫全切除术与子宫次全切除术治疗产科出血的比较分析[J].中国现代手术学杂志，2004，8（3）：169-171．
论文作者:樊石榴
论文发表刊物:《心理医生》2015年1月第1期供稿
论文发表时间:2015/8/21
标签：休克论文; 产科论文; 性休克论文; 脉压论文; 子宫论文; 脉搏论文; 静脉论文; 《心理医生》2015年1月第1期供稿论文;