产科失血性休克的临床监测及抢救论文_樊石榴

产科失血性休克的临床监测及抢救论文_樊石榴

樊石榴

(山西省绛县南樊医院 山西绛县 043160)

【摘要】目的:探讨产科失血性休克发生的的临床监测和抢救措施。方法:对我院产科近5年来收治的30例失血性休克产妇临床资料进行回顾性分析,总结临床监测经验及抢救措施。结果:产科失血性休克的发生率为0.46%,胎盘因素是失血性休克的主要原因;监测脉搏或心率,一经诊断则立即心电监护、面罩吸氧(必要时气管插管)、同时开放2条以上静脉通道。结论:加强孕期保健对于预防产科失血性休克不容忽视,对于无法控制的出血,选择子宫全切或是次全切除是阻断出血、抢救产妇生命的有效措施,但切除子宫使患者丧失生育功能,故应严格把握指征。

【关键词】产科出血;失血性休克;临床监测;抢救

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231(2015)01-0038-02

产科失血性休克是产科严重并发症,是导致我国孕产妇死亡的主要原因[1],临床上如能积极预防,早期诊断,正确处理,对降低孕产妇及围产儿死亡率有极为重要的作用[2]。现将我院近5年收治的30例失血性休克的监测及抢救经验总结报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

收集我院2010年1月~2014年1月产科发生产妇失血性休克30例,发生率为0.46%(30/655)。年龄22~38岁之间,平均年龄26.5岁。初孕24例,经产妇6例。出血原因产后子宫收缩乏力15例,剖宫产时子宫切口撕裂5例,胎盘早剥4例,前置胎盘3例,子宫破裂3例。

1.2 失血性休克纠正指标

(1)收缩压>90mmHg;(2)中心静脉压恢复正常;(3)脉压差>30mmHg;(4)脉搏每分钟<100次;(5)尿量每小时>30ml;(6)血气分析正常;(7)皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有力。

2.产科出血性休克的监测方法

2.1监测临床表现

早期休克:烦躁不安,口渴、血压下降、脉细快、面色苍白或轻度发绀、四肢湿冷。休克加重:表情淡漠、反应迟顿、血压继续下降,脉搏减慢、瞳孔散大、少尿或无尿。

2.2监测脉搏或心率

是监测休克最简单易行的方法。休克早期血压尚未变化时,脉搏及心率已明显加快。如脉搏及心率>100次/分,应考虑有早期休克的可能。

2.3监测血压

血压是监测休克的重要指标,但应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。以下情况时应考虑有休克发生。(1)收缩压<12kPa,或在原基础上降低2.7~4.0kPa;(2)舒张压≤5.3kPa;(3)脉压差≤2.7kPa;(4)平均动脉压(MAP),如≤8.7kPa应诊断休克。

2.4监测呼吸

休克早期呼吸往往正常,呼吸加深加快表明休克加重。出现浅快呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段。

2.5监测尿量

是反映休克时肾脏血流灌注,反应休克的严重程度。若尿量≤25ml/h,或≤600ml/24h,表明休克已进入晚期。

2.6 监测中心静脉压

正常值为6~12cmH2O,<6cmH2O提示血容量严重不足,需快速大量补液,如>15cmH2O则提示水潴留,应防止过多补液造成心肺负担加重。

2.7 监测出血量,产科出血量的估计经往往带有较大的主观性,不利于休克的早期诊断和及时处理。利用休克指数估计出血量简单易行,休克指数=脉搏/收缩压,正常值为0.5.休克指数与出血量的关系。休克指数1.0,估计失血量为1000ml;休克指数1.5,估计失血量为1500ml,以此类推。

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2.8 其它监测

包括动脉血气分析、电解质、凝血功能测定等。

3.产科出血性休克的抢救方法

3.1使患者保持头低脚高位,有利身体血液回到心脏。给氧,保证血液有足够携氧能力。

3.2止血是抢救出血性休克的关键。针对出血原因,可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、按压子宫、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔沙条填塞等方法,以减少出血,防止休克继续加重。

3.3安置尿管,观察尿量,了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。

3.4 抢救方法

一经诊断则立即心电监护、面罩吸氧(必要时气管插管)、同时开放2条以上静脉通道,对于浅表静脉穿刺困难者,立即做深静脉穿刺或静脉切开保持循环通畅,迅速补液。根据病情首先快速输入平衡盐液1000~3000ml及代血浆500ml~1000ml,并及时配血,输入红悬液、新鲜血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板、凝血因子等。并继续补充生理需要量2000~3000ml。本组输红悬液2u~17u,平均6.29u(200ml=1u),输新鲜血浆0~2000ml,平均600ml。适当补液,保持尿量≥30ml/h,即可纠正酸中毒,故应慎重补碱。

3.5 止血治疗

产后出血、失血性休克,以子宫收缩乏力最为多见。制止宫缩乏力性产后出血,应先给钙剂后给催产素。常用量:葡萄糖酸钙10ml+葡萄糖20ml缓慢静推,之后催产素40U入壶,然后催产素持续静滴。若催产素剂量>60U,仍出血不止,应考虑羊水栓塞。另外,卡孕栓经临床观察有较强的宫缩作用,阴道、直肠给药,舌下含服均可,持续2~3h,优于催产素,比米索前列醇效果好。

3.6 血管活性药物的应用,在失血性休克早期,原则上禁用血管收缩药物。如患者血压下降明显,来不及扩容,可静脉注射麻黄素15~30mg,使收缩压升至10.7kPa,然后加快扩容以缓解休克。如足量或超量补液后血压乃不恢复,可用多巴胺20~40mg加糖静滴。

3.7 在休克发生4~6小时内,可用氢化可地松10~20mg/kg加入葡萄糖。

3.8 失血性休克时不常规应用抗生素,但由于大量失血,使产妇抵抗力下降,可选择广谱抗生素预防感染。

4.结果

产科出血性休克30例患者,经过医务人员认真监测及争分夺秒的抢救,所有患者休克得以纠正。抢救后各项指标:(1)收缩压≥12.0kPa;(2)中心静脉压回升正常;(3)脉压差>4.0kPa;(4)脉搏<100次/分;(5)尿量≥30ml/h;(6)血气分析正常;(7)患者一般情况改善,意识清楚,反应良好,皮肤温暖红润,静脉充盈,脉搏有力,尿量正常而颜色清亮。

5.讨论

产科出血大多数往往来势凶猛,短时间内大量失血而导致出血性休克。如监测不及时或处理不当,易发生孕产妇死亡[3]。如一些子宫收缩乏力、产道裂伤病例,一部分产科医生,特别是基层医院产科医生,对失血性休克的发生、发展及处理缺乏足够的认识,使一些产后出血的产妇失去了极佳的抢救机会[4]。因些,医务人员要加强工作责任心,掌握产妇失血性休克的监测方法,认真监测,对早期发现休克具有重要的临床意义[5]。一旦诊断休克就应争分夺秒抢救。在抢救中应注意:(1)正确估计出血量,判定休克程度;(2)针对出血原因,行止血治疗,同时积极抢救休克;(3)建立有效的静脉通道,作中心静脉压监测,补充血液及晶体平衡液,新鲜冷冻血浆等纠正低血压;(4)给氧、纠正酸中毒,升压药物的应用,肾上腺皮质激素应用,改善心脏功能及注意肾功能衰竭;(5)防止感染,应用有效的抗生素。

【参考文献】

[1] 陆以佳.外科护理学[1].第2版.北京:人民卫生出版社,1999.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M],北京:人民卫生出版社,1999,817.

[3] 涂梦桢,邓玲.抢救产科急性弥漫性血管内凝血3例体会[J].实用妇产科杂志,2001,17(4):233.

[4] 刘晓梅,袁春桃.产科失血性休克液体复苏64例报告[J].南京医科大学学报(自然科学版),2004,24(4):398-400.

[5] 金丰梅,梁雄.子宫全切除术与子宫次全切除术治疗产科出血的比较分析[J].中国现代手术学杂志,2004,8(3):169-171.

论文作者:樊石榴

论文发表刊物:《心理医生》2015年1月第1期供稿

论文发表时间:2015/8/21

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