邵东县人民医院 湖南邵阳 422800
摘要：结核病是全世界范围内由单一致病菌导致的死亡人数最多的疾病之一。据世界卫生组织调查显示，每年约有800～1000万人罹患结核病，约有300万人死于结核病。而我国感染结核病的人数在460万人左右，每年约有13万人死于结核病，且具有感染人数多，患病率高，耐药率高的特点，如此庞大的数字值得人们广泛关注。为了提高本病的治愈率，降低死亡率，笔者结合临床实践，对结核病的诊断与治疗展开探讨，以供参考。
关键词：结核病；临床诊断；化学治疗
结核病的致病菌为结核分枝杆菌，具有很强的传染性，呼吸道传播是其该病的主要传播方式，有的因皮肤破损而感染，同时还有经消化道进行感染。传染力极强，同时可累及人体多个器官，尤以肺结核最为多见。一旦感染结核病菌，会出现低热、乏力精神差、消瘦等明显的全身症状，而且依照感染部位的不同，出现相应的临床表现。肺结核，可有明显的咳嗽、咳血症状；肾结核，可有出现腰背部疼痛，同时伴有尿频以及血尿的症状。依照患者的临床表现以及实验室检查，可明确作出诊断。
1诊断
1.1 临床表现
1.1.1 肺结核
1）肺结核病的临床表现
结核病侵入不同部位表现不一。早期的结核病可没有明显症状出现，往往临床表现很不突出，以至于很多人都未引起足够的重视，倘若该病进一步发展，就导致异常症状出现如：发热，咳嗽，痰中带血等。而且呈现午后低热的表现，体温通常在37～38℃左右，这一阶段患者通常会出现全身乏力的症状，同时出现消瘦以及盗汗的情况，如若是女性患者，会引发其月经不调和痛经等情况。肺结核的发病，通常早期症状如同一般感冒，也或向气管炎等症状，出现咳嗽咳痰，由于相似的症状极易引发误诊，以至于延误病情。相对于咳嗽，痰中带血是肺结核的主要临床表现，患者会在咳嗽的痰液中发现红色血丝，也可伴有小的血块，必须要引起足够重视。
2）实验室检查：通过血常规分析，呈现白细胞有一定程度的增高，血沉加快，C反应蛋白相对增多，但仅可作为临床诊断的参考。找到抗酸杆菌是针对该病的重要指标。标本选着患者干酪样以及脓性粘液样和脓样的痰液，并进行细菌培养，该法相较于痰涂片法具有更高的灵敏度。同时痰液PCR+探针检测对肺结核的诊断具有非常重要的意义。且可以及时快速的完成，临床检验效果良好。为了有效的指导用药，可以进行药敏试验。
3）影像学检查：肺结核的诊断过程中X胸片，可以对患者的肺部情况进行了解，包括其具体的病变部位以及性质和病变大小等。通过CT扫描能够进一步明确诊断。
4）其他检查：通过支气管镜能够对患者的组织病理学以及病原学进行明确诊断，特别通过痰涂片检查呈现阴性，但却存在明显的结核堵塞支气管的情况非常适用。胸腔镜能够了解肺表面以及胸膜腔的具体病变情况，通过穿刺能够对其进行病理检查。
1.1. 2 其他结核病
1）结核性胸膜炎：存在明显的结核中毒症状，如果胸膜炎为干性的，具有非常明显的胸痛表现，患者常常呈现短促的呼吸，听诊可发现胸膜摩擦音。如果胸膜炎为渗出性的，患者可出现明显的气促，肺部叩诊为浊音，语颤减弱。呈现草黄色的特征的渗出性胸水，含有大量的蛋白，细胞数显示（100～500）×10.6/L，中性粒细胞主要出现在早期，单核细胞主要发生在后期，淋巴细胞主要出现在慢性患者中。胸腔结业通过B超或X线检查可以确诊量的多少。
2）肺外结核：除肺结核外，还有骨结核以及肠结核与结核性脑膜炎肾结核等，其症状各不相同。通过相应检查可明确诊断。
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1.2 诊断
如发现患者存在长时间的低热情况，或伴有盗汗等临床症状，经一般的抗炎治疗未出现症状缓解时，应当对患者进行结核病检查。特别接触过结核病病人的患者，处在结核病高发区，也或伴有其他器质性疾病，大量使用免疫抑制剂以及皮质激素的患者，根据其定位性的症状诊断结核病，并详细检查患者的体征，对患者的病变部位进行判断，可做胸水、腹水检验，配合B超、X线进行检查，已明确患者结核病的发病部位。如果从患者的痰液标本以及胸腔积水和各种标本中发现结核杆菌，就可明确诊断。
2结核病的化学治疗
对于结核病的治疗，应当遵循早发现，早治疗的原则，科学合理，规范联合足量用药，尽最大程度降低不良反应的发生率，增加药物的耐药性。
2.1 药物
抗结核病的一线药物，主要包括利福平、异烟肼和乙胺丁醇与磷霉素等。二线药物主要有阿米卡星以及丙硫异烟胺和对氨基水杨酸钠等。还有一些莫西沙星以及左氧氟沙星与氧氟沙星等喹诺酮类药物。复合制剂有FRP、INH、PZA固定剂量复合制剂（卫非特）和RFP、INH固定剂量复合制剂（卫非宁）。
2.2 用药方法
采用顿服法，能够有效的提高血药浓度，可以有效控制结核杆菌的感染，每天顿服一次，不仅效果好而且可以有效的降低不良反应的发生。然而不是全部的抗结核药物都能采取这种方法，如PTH只能采取每天两次分服的方式。
两阶段用药法：设置一个强化阶段，再加上一个巩固阶段，前者通过有效的治疗方案，快速的对活动期菌群进行杀灭，减少其繁殖，避免出现耐药菌，而且能够原发性的耐药菌进行控制和杀灭，同时也可有效的对自然突变的耐药菌进行杀灭。对于巩固期而言，主要杀灭处于半静止特征的结核菌以及功能较为低下的结核菌，但需要很长时间。
间歇疗法：排除TB1，对于抗结核药物，结核菌存在一定成的延缓生长期。所以此阶段能够有效地提升残存结核菌，对抗结核药物的敏感性，达到完全杀灭的目的。然而每个星期进行一次用药，效果较低，必须要进行两三次。RFP在结核菌间歇期大量进行使用，会导致免疫反应的发生，必须要重视，强化阶段应当一天一次，巩固阶段应当采用间歇的用药方式。
2.3 化疗方案
2.3.1 标准短程化疗
通常需要治疗半年至9个月，即强化期治疗两到三个月，巩固期治疗三个月到半年。前者联合应用3-4种药物，巩固阶段联合应用2-3中药物。主要方案：
1）2S（E）HRZ/4H3R3：强化阶段治疗时间为两个月，主要通过H、R、Z、S（或E）等进行治疗；巩固阶段实践为四个月，应用H、R每个星期用药三次。
2）2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3：整个治疗过程均采用间歇给药的方式。强化阶段使用H、R、Z和S（或E）每星期进行三次用药，时间为两个月；巩固阶段主要用H、R，每个星期使用三次，总时间为四个月。
3）2S（E）HRZ/4HR：整个治疗过程，每天用H、R、Z和S（或E）治疗一次，时间为两个月，巩固阶段主要用H、R，每天一次，总时间为四个月。
2.3.2 治疗慢性传染性肺结核（痰菌阳性）、耐多药结核病
依照药物敏感实验对药物进行方案选择，通常通过二线药物进行治疗，如阿米卡星等。进行三个月时间的强化，再进行18个月的巩固治疗。
对于非结核分枝杆菌引发的结核病，应当结核杆菌引起的结核病相同。
3抗结核治疗的管理
主要是指患者用药必须要在医生的有效指导下进行，提升患者能够及时足量准确地用药，达到良好的治疗效果。
参考文献：
[1]张慧，姜世闻. 我国结核病防治工作形势分析[J].专家论述，2016，（09）.
[2]王黎霞.结核病的临床治疗体会[J].医学前沿，2016，（11）.
论文作者:姚亚平
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/23
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