石 竹
自贡市第一人民医院手术室 四川 自贡 ６４３０００
【摘要】 目的 探讨３镜(腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜)联合治疗胆总管结石患者的采取护理措施及效果.方法 回顾分析将２０１３年３月到２０１４年３４９ 列胆囊结石合并胆总管结石施行３镜联合手术治疗的患者给予术前、术中及术后的常规护理作为对照组.将２０１４年４－２０１５年１月优化护理措施:强化落实术前术中及术后心理护理的４０例患者治疗下来过为实验组.结果 对照组４０例治愈,９例疗效欠佳,其中一例因重症胰腺炎死亡.术后并发症发生率１４．３％,其中胆漏２例．出血１例,急性胰腺炎４例.实验组４０例均治愈,术后并发症急性胰腺炎１例,发生率２．５％.结论 做好术前、术中及术后优质护理,有利于患者术后顺利康复、减少并发症的发生、缩短治疗时间有着重要的作用. 【关键词】 三镜联合胆总管结石护理【中图分类号】R４７３．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９４０－０１
微创手术在肝胆外科治疗中发挥着越来越重要的作用,腹腔镜胆囊切除术(LC)、十二指肠镜奥狄氏括约肌切开取石术(EST)、电子胆道镜胆总管切开取石术(LCDE)(简称３镜)联合治疗胆囊合并胆总管结石具有手术安全性高、创伤小、恢复快、并发症少等优点[１].护理在较复杂的微创手术中的作用日益突出,越来越多的临床工作者重视优质护理在患者手术疗效和并发症的作用. 我院肝胆组在认真总结２０１３年３月到２０１４年３月共完成的４９例胆囊结石合并胆总管结石施行３镜联合手术治疗的患者不断探索如何优化护理措施用于此类患者,取得较好效果先汇报如下:
１ 资料与方法１．１ 一般资料 ２０１３．３－２０１４．３的对照组４９列患者:男１８例,女３１例.年龄３４~６６岁,平均年龄４７．８岁,病史２．５~１７年,平均８．５年.２０１４．４－２０１５．１实验组４０列患者中,男１５例,女２５例,年龄３５~６４岁,平均年龄４８．５ 岁,病史２~l６年,平均７．３年.８９例患者均经B超或MRCP明确诊断胆囊结石合并胆外胆管结石.其中胆囊合并胆总管结石５５例,胆囊合并二级胆管结石３４例,均行三镜联合手术治疗,其中急诊手术５６例. １．２ 三镜联合治疗方法１．２．１ 常规切除胆囊.１．２．２ 胆总管切开取石、胆道探查:纵行切开胆总管,用胆道镜取出胆总管内结石,再次胆道镜检查,证实肝内外胆管无胆道残余结石、胆总管下端通畅.
１．２．３ 行术中十二指肠镜放置鼻胆管:十二指肠镜,经口循腔进镜,顺利通过食道、胃、幽门,进入十二指肠降段.经胆道镜置入胆道导丝经Oddis括约肌进入十二指肠,经十二指肠镜插入圈套器,套住导丝头端,将导丝拖出十二指肠镜,循导丝插入鼻胆管于胆总管上段,缓慢退十二指肠镜引出鼻胆管,胆汁引流通畅.１．２．４ 胆总管一期缝合:间断缝合胆总管管壁,经鼻胆管注入生理盐水检查无胆漏.
２ 改进后优质护理２．１ 强化围手术期专项护理落实２．１．１ 饮食及胃肠道准备 术前２~３天开始对患者饮食进行教育,并由专人根据患者的口味及相关并发症的特点提供定量低脂低渣半流质饮食.术前禁食８－１０h,禁饮４~６h,非急诊手术病人术前１天常规进行清洁灌肠准备,急诊手术病人给予常规胃肠减压及诱导灌肠处理.２．１．２ 心理护理２．１．２．１ 病房责任护士针对患者的不同情况做好个性化有关疾病的健康宣教和心理护理.有学者发现患者精神紧张、不良情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠降乳头平滑肌的活动度,不利于手术的成功[２].２．１．２．２ 手术室专业组长做好术前访视:大多数患者对３镜联合治疗胆囊胆管结石不了解,担心手术失败,多存在焦虑、恐惧、紧张心理,通过术前访谈,向他们说明手术目的和必要性,介绍腹腔镜手术的常识和优点,讲解手术的简要步骤,使患者充分认识到该手术的安全性及微创的优越性,消除对手术的恐惧和焦虑情绪,从而主动积极地接受和配合手术.因为情绪变化直接影响到血压、心率的变化,尤其是高血压、心脏病的患者,在护理中应十分注意及时调节患者的思想情绪,患者愉快、乐观才能增强对手术的耐受能力.对情绪激动、难于入眠的患者,可于手术前夜睡前适当口服镇静类药物,保持安静的环境,保证充足的睡眠.
２．１．３ 术区皮肤护理术前晚、术晨在病情允许情况下:嘱患者用抗菌沐浴露洗澡或擦浴.应特别注意脐部的清洁,先用肥皂水棉签擦拭,必要时用松节油棉签擦拭,然后用洗必泰棉签消毒.操作时动作轻柔,切忌用力过大. ２．２术中护理与配合２．２．１ 重视麻醉前给予心理护理 必要时可放一些轻音乐安抚患者紧张情绪.２．２．２ 术中预防低体温措施提高室温、棉脚桶保暖等.２．２．３ 默契手术配合,促进手术顺利完成,缩短手术时间,促进早日康复.良好的手术操作技能、认真细致的手术操作是减少术后并发症、提高手术治愈率的关键.手术成功与否需要手术医生与手术护士相关默契配合才能完成.三镜联合手术专业性强,手术程序较复杂,而且涉及多种仪器设备、器械.要求手术中洗手和巡回护士必需具备在肝胆外科专业手术领域从事５年以上临床工作护士来完成:熟练配合医生使用各种内镜设备,保证术前器械和术中操作的绝对无菌. ２．４ 术后护理
２．４．１ 密切观察病情 术后６h内每小时观察生命体征至病情稳定.向病人及家属交待术后注意事项,全麻术后未完全清醒者去枕平卧,头偏向一侧,以及禁饮食的时间等.告诉病人感觉刀口处疼痛、恶心、腹胀、喉部有痰等要及时告知,以便及时处理,嘱病人６h后改半卧位,有利于呼吸和血液循环,并能减轻伤口缝线的张力,缓解疼痛.术后有腹腔引流管者,应保持引流管通畅, 定时挤压引流管,如有大量鲜红液或金黄色液引出,说明有腹腔内出血或胆管损伤的可能,应及早做好剖腹探查的准备,或采取积极救治的措施.２．４．２ 并发症的观察护理:① 术后胰腺炎:发病率为１ ~６％ ,临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐,血淀粉酶升高.与术中损伤胰管,胰管内压力过高有关. 术后要注意倾听患者的主诉,观察腹痛情况,有无腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高.② 胆道感染:多发生在胆管梗塞性病变的患者,胆管内已有细菌生长,感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症.术中严格无菌操作,术后严密观察体温及血常规变化,给予抗生素治疗.③ 出血:一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血.术中出血经过局部喷肾上腺素,或用电凝、金属夹止血.迟发性出血可能在４８~７２h内发生.术后观察患者有无头晕、呕血、便血,如患者面色苍白,大便频繁,黑便甚至血便,应立即报告医师,应用止血药,并做好术前准备.④ 穿孔:如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔.术后应密切观察患者腹胀、腹痛情况,有无腹膜刺激症状,如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心率增快,血压下降提示肠穿孔,应及时报告医生.⑤ 低血糖:胆胰腺病症合并糖尿病患者,ERCP术后易出现低血糖反应,发生时为术后１０~２０h.应加强巡视,密切观察病情变化,及早发现低血糖早期症状,如饥饿感、心悸、头晕、出冷汗等.定期监测血糖,术后患者床备含糖溶液或水果糖,若出现低血糖反应,可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖液.
２．４．３ 引流管的护理各种引流管妥善固定,保持引流通畅.严密观察引流液的量、性质、色泽.ENBD 患者应保持负压引流,因其具有引流减压作用,胆总管减压后,利于胆漏处的自行闭合,每天更换负压球.LC术因胆囊炎症、剥离胆囊床渗血,术后须放置腹腔引流管,根据引流液决定放置时间,对同时放置T管引流的患者拔除腹腔管时,应特别注意勿拉动T型管,以免造成脱漏.T管引流应根据胆汁引流液及患者情况,一般在术后４周拔除T 管,拔管前必须确定胆总管与十二指肠完全通畅,造影后２d可夹管、拔管.胆管有残石或胆道有泥沙样结石者,２个月后行EST 取石.根据胆汁引流液性质进行支持治疗、护肝、补充电解质,必要时口服回纳胆汁. ２．５ 出院指导 出院嘱患者术后２周内注意休息,避免剧烈活动,进低脂饮食、禁食刺激性食物.观察腹部情况,如有腹痛等异常情况及时随诊,注意个人卫生,保持皮肤清洁避免切口受损.３ 结果表１ 两组手术病人恢复情况比较
４ 讨论４．１三镜联合治疗胆石症缩短了住院时间,且呈现出良好的手术效果,已成为当今微创理念的代表之一. ４．２ 做好心理护理,加强营养支持,防止护理并发症,加强管道护理,是保证临床治疗效果的重要环节,是手术成功的重要保证. ４．３ 严密观察病情变化是护理的关键 良好的优质护理在很大程度上可以提高微创手术的治愈率和降低并发症发生率,给患者减轻身体和精神上的负担, 同时让更多的患者受益.５ 结论做好术前、术中及术后优质护理,有利于患者术后顺利康复、减少并发症的发生、缩短治疗时间有着重要的作用.
参考文献[１] 吕钟．三镜联合胆总管一期缝合治疗胆囊胆总管结石[J]．肝胆胰外科杂志,２００６,１８(４):２４２－２４３． [２] 陈训如,田伏洲,黄大熔．微创胆道外科手术学[M]．北京军事医学科学出版社．２０００:２４４－２４８
论文作者:石竹
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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