湖南省岳阳市一人民医院重症医学科 湖南岳阳 414000
【摘 要】目的：研究左心衰竭患者在正压通气时不同的PEEP下的血流动力学指标变化情况，选择最适的PEEP。方法：选择急性左心衰行机械通气并PiCCO监测患者59例，基础PEEP在3cmH2O时前三天PiCCO校准后取得177个初始数据，然后调整PEEP在5、7、9（cmH2O）时分别纪录患者在4种PEEP状态下PiCCO数据CI、SVI、GEDI、CVP、MAP、GEDI、EVLWI变化直至心衰症状缓解或治疗终止。结果：对比发现GEDI、SVI在PEEP=7和9时与前两组PEEP=3和5时有显著性差异。CI在PEEP=9时与前三组有显著性差异，中心静脉压、有创平均动脉血压（MAP）各组无差异。结论：在临床治疗正压通气的左心衰患者时，PEEP控制在7-9（cmH2O）以下时，对血流动力学的不利影响不显著。
【关键词】左心衰；正压通气；PEEP
本文通过记录并对比59例正压通气的左心衰患者在不同PEEP时的PiCCO中的心输出量指数（Cardiac index，简称CI）、心脏每搏量指数（stroke volume index，简称SVI）、全心舒张末期指数（global end diastolic volume index，简称GEDI）、中心静脉压（central venous pressure，简称CVP）、有创平均动脉血压（mean blood pressure，简称MAP）、全身舒张末期容积指数（Systemic end diastolic volume index，简称GEDI）、血管外肺水指数（Extravascular lung water index，简称EVLWI）等数据变化寻找对心衰患者血流动力学最适的PEEP范围以及对于控制心衰较安全且有效的PEEP范围。
1、临床试验研究
1.1研究设计
本研究病例来源于2008年10月-2016年7月在北京协和医院重症医学科和湖南省岳阳市一人民医院重症医学科治疗的患者，选取2008年10月-2016年7月就诊的正压通气且行PiCCO监测的左心衰患者59名，男32例，女27例，年龄36～80岁，平均年龄53.42±12.29岁，基础疾病为冠心病30例，急性心肌梗死16例，扩张型心肌病15例，急性心肌炎3例。患者的临床人口学资料及临床特征比较无差异。
表1 患者人口学资料及临床特征（ ）
n男/女年龄（岁） 平均年龄（岁）病程（月） 平均病程（月）
59 32/2736～8053.42±12.29 1.64～24.3217.48±6.84
1.2诊断及入选标准
入选标准：按纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级分为心功能Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动后加重）、心脏B超示左心室射血分数（LVEF）＜45%，且符合 2012 年欧洲心脏病协会颁布的心力衰竭诊断和治疗指南中关于急性心力衰竭诊断标准：既往心血管疾病史和表现，有诱发因素，出现急性左心衰竭临床表现，X 线片提示急性肺水肿或出现心源性休克[1]。
1.3 排除标准
排除瓣膜病、支气管哮喘和哮喘持续状态、急性肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）、其他原因所致的非心源性肺水肿 〔如急性呼吸窘迫综合征等〕及非心源性休克等疾病，排除影响PaO2/ FiO2的右向左分流的心脏病。
1.4 统计学分析
所有统计学分析均采用SPSS17.0统计软件完成，所有数据采用均值±标准差（ ）表示，计量资料比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
通过对比59个病人每天3次记录PEEP=3，5，7，9（cmH2O）时CI、GEDI、SVI、EVLWI、CVP、MAP四组数据（每组各177个数据）并分析，结果如下：
（*：PEEP=9时的CI值与PEEP=3，5，7（cmH2O）时的CI值比较，P＜0.05；有统计学意义；△：PEEP=7，9（cmH2O）时的GEDI、SVI值与PEEP=3，5（cmH2O）时的GEDI、SVI值比较，P＜0.05；有统计学意义。）
3、结论
在临床治疗机械通气的左心衰患者时，PEEP=3和5（cmH2O）时较PEEP=7和9（cmH2O）时GEDI、SVI更高，PEEP控制在7-9（cmH2O）以下时较PEEP=7和9（cmH2O）时对血流动力学的不利影响更小。
4、讨论
本组的59例左心衰患者均为在应用常规的抗心衰治疗无效时联用了有创机械通气治疗并进行PiCCO监测。左心衰竭病人行机械通气时胸腔内压的增加可使静脉回心血量减少，从而减轻心脏前负荷，有利于急性左心衰的救治，同时增加PEEP可以维持肺泡在呼气末的扩张状态，能够有效的排出二氧化碳，促进血氧融合[2]。使用PEEP治疗肺水肿的效应机制为：①增加肺泡内压及肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流血管腔。②扩张陷闭肺泡，改善陷闭区肺循环。③保持功能残气量。④增加肺组织顺应性[3]。
PEEP调节需要密切观察患者的情况，注意使用时间[4]。最佳的PEEP值是一个范围[13]。在本研究中，对此59例左心衰竭的177个数据样本进行分析：PEEP=7，9（cmH2O）时GEDI、SVI比PEEP=3，5（cmH2O）时低，PEEP=9（cmH2O）时CI比PEEP=3，5，7（cmH2O）时低，但CVP、MAP在PEEP=3，5，7，9（cmH2O）时均无差异。认为血流动力学状态变化PiCCO监测的GEDI、SVI较CI更敏感，而GEDI、SVI、CI变化较CVP、MAP这两个常用的更易获得的指标更敏感发生更早。左心衰患者的血流动力学状态较心功能正常患者更易受到PEEP影响，即使在较低PEEP（7-9cmH2O）时也会受到影响，所以对于左心衰患者虽然PEEP在减少充血性心衰前负荷、提高血氧分压方面有着明显的优势，但是如果使用过高PEEP会对机体造成不利影响。增加PEEP到一定程度后更易导致静脉回流阻力增加，导致心脏前负荷GEDI下降，从而导致每搏射血指数SVI下降，本研究中PEEP=7，9（cmH2O）时GEDI、SVI比PEEP=3，5（cmH2O）时低。此时为了保证重要脏器灌注保证氧供，机体在可载氧红细胞数量短期不变的情况上，会迅速反馈性的增加心率和呼吸，此时CI尚可不变，研究中PEEP=7（cmH2O）时CI比PEEP=3，5（cmH2O）时无显著差异。随着舒张期时间缩短，GEDI进一步减少，因为心率代偿性增加早期每分钟心指数CI下降不明显，随着每搏射血量的进一步减少，心率的代偿程度代偿不了每搏射血量的减少，从而导致每分钟心搏指数CI下降，PEEP=9（cmH2O）时CI比PEEP=3，5，7（cmH2O）时低。对于左心衰竭病人，心肌收缩力不足，循环对PEEP的耐受力较心功能正常病人更差，高的PEEP对于左心室搏血能力本来就差的低心排左心衰竭病人的血流动力学的不利影响是不容忽视的。本研究中EVLWI在PEEP=3，5，7，9（cmH2O）时均无差异，认为PEEP在≤9（cmH2O）时对PiCCO的肺水指标影响不大，但因改变PEEP值后需要注射30-45毫升冰盐水校准PiCCO监测数据，EVLWI在PEEP=3，5，7，9（cmH2O）时均无差异也需考虑在注射冰盐水对EVLWI数值的干扰。
参考文献：
[1]曾元英，曹一飞，郭剑锋，陈刚，席与斌，吴允孚.PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究[J].中国现代医药杂志，2010，02（25）：678-679
[2] Europen Society of Cardiology.ESC Guidelines for diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure 2012［J］．Eur Heart J，2012，33（1）：1787－1847．
[3]The Professional Group of Guideline for Diagnosis and TreatmentofAcute Heart Failure． The guideline for diagnosis and treatment of acute heart failure［J］．Chinese Journal of Cardiovascular Research，2011，9（2）：81 － 97．（in Chinese）
[4]李承红，夏筱娟，王传海，等.呼气末正压通气治疗急性肺水肿[J].江汉大学学报，2013，31（2）：49-50.
论文作者:蒋沁娟,姚岚,张成烜
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/24
标签：心衰论文; 患者论文; 动力学论文; 正压论文; 差异论文; 肺水肿论文; 肺泡论文; 《航空军医》2017年第1期论文;