哈尔滨市胸科医院 黑龙江哈尔滨 150056
【摘 要】目的：通过比较吸人全身麻醉和吸人全麻复合胸段硬膜外麻醉对开胸手术的血液动力学和血气分析的变化，探讨硬膜外麻醉对全身氧代谢的影响。方法：20例因食管癌需开胸单肺通气手术患者，根据麻醉方法的不同随机分为异氟醚吸人全麻组（GI组）和异氟醚吸人复合硬膜外组（GIE组）。每组各10例。lG组采用异氛醚l芬太尼/维库澳按麻醉。GIE组采用异氟醚/维库澳按l胸部硬膜外0.5%罗振卡因麻醉。计算氧供（D02）、氧耗（VO2），以及氧供氧耗比（DO2/VO2）。结果：CIE组MAP低于GI组（p<0.05），SVRI不但低于GI组，也低于基础值（P<0.05）。单肺通气后30、60、120min两组CI均高于基础值，GIE组各时间点CI与GI组比较差异无显著性（p>0.05）。两组各时间点D02差异无显著性（p>0.05）。结论：以单纯全麻相比，胸段硬膜外联合全麻可能会使单肺通气早期全身氧耗增加，DO2/VO2降低，对患者肺内分流和动脉氧合影响较小，是一种安全的麻醉方式。
【关键词】复合胸段硬膜外；开胸手术；麻醉深度
老年胸科疾病患者因术中对全麻药物敏感且药物积蓄过量易导致复苏困难，所以多采用全麻复合高位硬膜外阻滞术，以减少麻醉药物的用量。它不但可提供完善的术中麻醉，减少应激，降低全麻药用量，而且还可提供良好的术后镇痛，有报道证实，硬膜外麻醉与镇痛可明显改善高危患者术后的肺功能和预后。本研究旨在通过比较异氟醚吸人麻醉和异氟醚复合胸段硬膜外麻醉时全身氧供氧耗的变化，探讨硬膜外麻醉对开胸单肺通气过程中组织氧供和氧耗的影响，以期更好地指导临床麻醉。
1 资料和方法
1.1 基线资料
本研究选择20例行中上腹部手术的患者，年龄２２～７４岁，ＡＳＡⅠ～ Ⅱ 级，采用随机数字表法分为两组：单纯全麻组（ＧＡ 组，ｎ＝10）和全麻 复合 ＴＥＡ 组（ＧＡＥ组，ｎ＝10）。术前无严重心脏疾患、肾脏疾患、冠心病史，肺功能检查基本正常。术前除肌肉注射0.3mg东蓑若碱外，无其它术前药。所有患者肝肾功能无异常，无心血管疾病史及未使用心血管活性药物，无听觉障碍或精神病史及无药物过敏史。排除标准：有严重的心、肺、肝、肾功能不全；术前有发热（＞３８．３℃）或低体温（＜３６℃）；有甲状腺功能亢进或减退症、Ａｄｄｉｓｏｎ病等影响体温的代谢疾病史。两组的一般性资料对比无统计学差异性。
1.2 方法
所有患者术前均肌肉注射东莨菪碱 0.3 mg，不使用其他药物。实验组行吸入全麻复合胸段硬膜外麻醉（GIE）；对照组患者行单纯的吸入麻醉（GI）。患者人室后开放外周静脉，静脉注射咪哇安定2一3mg。局麻下行挠动脉穿刺和右颈内静脉穿刺并置人Swan一Ganz导管至肺动脉。将患者随机分为吸人异氟醚全麻组（GI组）和异氟醚复合胸段硬膜外麻醉组（GIE组）。GI组（n=10）全麻诱导静脉注射异丙酚1.5一2mg•kg-1、芬太尼、维库嗅铵，根据手术部位的要求，分别置人向左或向右双腔气管导管。麻醉维持使用异氟醚1.5%一2.0%，使脑电双频指数（lBs）维持在45-55，使动脉血压不高于基础血压15~Hg，根据OTF肌松监测追加维库澳钱。GIE组（n=10）硬膜外穿刺，向头置管3.5-4cm，予1%利多卡因5ml，确定导管在硬膜外腔后继续注入0.5%罗呢卡因7一9ml，开始全麻诱导。全麻诱导除异丙酚为1.0一1.2mg•kg-1外，其他药物同GI组。术中血压低于基础水平25%时，静脉给予麻黄素5一15mg。根据HB和cHt给予输血。经临床确认双腔管位置（仰卧和侧卧）后，控制呼吸潮气量为8一10ml/kg，吸人纯氧，吸呼比为1：1.5，调整呼吸频率至10一12次/min，使呼气末CO2分压维持在35一45mmHg。单肺通气期间上述呼吸参数不变。
1.3疗效判定标准
应用多功能心电监测仪（美国）连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）;应用连续心排量监测仪（Baxetr，美国）连续测定心输出量指数（CI）、中心静脉压（CV）P并同时监测连续脑电双频指数（BIS，华翔医疗技术开发公司）。
1.4 统计学处理
采用 Ｓｔａｔａ １０．０统计学软件 进行 分 析。计 量 资 料 以 ｘ±ｓ表 示。对 于 正 态 分布、方差齐性的资料采用ｔ检验，方差非齐性资 料采用 Ｓａｔｔｅｒｔｈｗａｉｔｅ近 似ｔ检 验，对 于 偏 态 分 布 资料采用 秩 和 检 验。重 复 测 量 资 料 采 用 混 合 线 性模型（ｍｉｘｅｄ ｌｉｎｅａｒ ｍｏｄｅｌ）行 统 计 分 析。计数资料比 较 采 用χ２检验或 Ｆｉｓｈｅｒ精 确 概 率 法。Ｐ＜０．０５ 为 差 异 有 统计学意义。
2 结果
两组患者术前基本参数比较差异无显著性（见表1）。血液动力学指标的比较OLv15时GIE组MAP低于Gl组（尸<0.05），SVRI不但低于GI组，也低于基础值（P<0.05）。与基础值比较，各时点CVP和HR差异无显著性（P>0.05）。
3.讨论
对于开胸手术患者，许多研究表现，全麻联合硬膜外麻醉能有效减少术中麻醉药物用量，且能较好的维持患者肺部的通换气功能，硬膜外阻滞后能使肺血管扩张，降低其阻力，削弱低氧性肺血管收缩反应，但会减少静脉回心血量，使肺动脉压降低，减少肺血管容量，增加肺泡无效腔量，导致 QS/QT的增加，尤其是单肺通气时，肺内气道压上升，引起肺内通气血流比进一步降低，最终 QS/QT 进一步上升。稳定的氧供氧耗比是保证围术期重要脏器正常生理功能非常重要的因素。任何影响氧供因素，如动脉氧含量、心排指数等，以及氧耗因素的变化都会打破氧供需平衡。VO2是机体实际耗氧量，反映了机体对氧的需求。，02的高低则反映了组织对氧的利用。生理状况下无缺氧和贫血时，所02是检测心输出量是否足够及组织氧平衡的指标，当氧耗增加时可通过增加心排等反应使氧供增加。硬膜外阻滞后随交感神经阻滞范围的不同，发生的血液动力学、氧供和氧耗改变亦不尽相同，因此胸段硬膜外麻醉对氧供氧耗比的影响比较复杂。总之，以单纯全麻相比，胸段硬膜外麻醉复合全麻可使单肺通气早期全身氧耗增加，Do2/vo2降低。
参考文献：
[1] 谢玉波.脑电功率谱和双频谱分析技术在全麻深度监测中的应用 [J].广西医科大学学报，2007，1（11）：125-126.
[2] 牛丽.硬膜外阻滞复合浅全麻在开胸手术中的应用 [J].中国临床医学，2009，6（1）：1025-1026.
[3] 魏训科.比较吸入全麻复合硬膜外阻滞与静吸麻醉开胸手术的临床效应 [J].中山大学学报，2009，1（14）：458-459.
[4] 魏训科.吸入全麻复合胸段硬膜外阻滞用于开胸手术的临床观察 [J].现代医学仪器与应用，2010，2（5）：321-322.
[5] 赵念峰，杨建香，刘功俭.硬膜外阻滞复合全麻对单肺通气期间气体交换的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2008，29（5）：398-401.
论文作者:李艳玲
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期
论文发表时间:2016/6/23
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