周 霓 李玲波通讯作者 林 琳
广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院 广西 柳州 ５４５００５ 通讯作者:李玲波,主任医师,广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院
【摘要】 目的 分析外耳道胆脂瘤的临床特征、手术方式及疗效.方法 回顾分析近１０年来治疗的１１３例外耳道胆脂瘤的病例的分型、发病年龄、病因及治疗情况.结果 １１３例患者中,Ⅰ型５９例,Ⅱ型３５例,Ⅲ型１７例,Ⅴ型２例.外耳道胆脂瘤发病率呈逐年递增趋势.采取耳内镜或显微镜手术,１０９例一次治愈,４例经历２次手术.结论 外耳道胆脂瘤的发病例数逐年递增.Ⅰ型发病率高.对高度怀疑胆脂瘤的应行耳内镜及颞骨CT检查.手术治疗应彻底清除病变,外耳道成形,避免外耳道狭窄胆脂瘤复发再次手术. 【关键词】 外耳道胆脂瘤;外耳道成形;乳突根治【中图分类号】R７３９．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１１９－０２
外耳道胆脂瘤(externalauditorycanalcholesteatoma,EACC)原发于外耳道,它并非肿瘤,而是一种外耳道的慢性炎症,是鳞状上皮增生形成的胶质碎片聚集,内含胆固醇结晶,有破坏骨质的特性,如治疗不及时,会破坏周围组织,导致严重并发症.本文对我科２００５年２月－２０１５年５月门诊及住院手术治疗的１０７例EACC患者进行回顾性分析,了解各类EACC的发病情况及发病部位的分布,分析其临床特征.
１ 资料和方法收集我院２００５年２月－２０１５年５月期间诊治并有完整病案资料的１１３例EACC患者,男性,５９例,女５４例,男女比例为１:１．０９,年龄２４岁－８０岁,平均年龄４５岁,病程２周－１６年,均为单耳发病,左耳５３例,右耳６１ 例.临床症状主要有耳漏、耳痛、耳闷、耳鸣、听力下降、耳内出血、患侧头痛、颞下颌关节疼痛等.外耳道可见灰白色或黄褐色豆腐渣样物,耵聍样团块阻塞,局部可合并肉芽组织,伴有脓性或血性分泌物.纯音听阈测定为传导性聋或混合性聋.颞骨高分辨率CT检查示外耳道软组织影,其中５９例局限在外耳道或外耳道骨部骨质破坏,外耳道轻度扩大;２２例鼓膜内移或穿孔;１３例破坏外耳道后壁乳突腔受侵;１７例外耳道后壁破坏同时伴乳突及鼓室受侵;２例破坏桥小脑角,侵入颅内.
１．２ 方法所有病例据病变范围,采用不同的手术方式.术前合并外耳道感染的,应予抗感染治疗,待外耳道炎症控制后手术.主要的手术方式有:①单纯外耳道胆脂瘤摘除;②外耳道胆脂瘤摘除＋外耳道成形术;③外耳道胆脂瘤摘除＋外耳道成形＋耳甲腔成形＋鼓室探查术;④外耳道胆脂瘤摘除＋外耳道成形术＋耳甲腔成形＋乳突根治或鼓室成形术.术中以颞肌筋膜、耳后游离皮瓣或脱细胞异体真皮修复外耳道皮肤缺损.手术主要是彻底清除胆脂瘤,清除外耳道被破坏的骨质,建立通畅引流.术后予以抗炎对症治疗,术腔填塞碘仿纱条,２周后取出,定期术腔清理.
２ 结果术后所有病例病变组织病理学检查镜检证实为角化物.１１３例EACC患者中,Ⅰ型５９例,Ⅱ型３５例,Ⅲ型１７例,Ⅴ型２例,具体分布见表１.主诉听力下降占８６％,间隙性耳流液为９１％,耳痛占７５％.５９例单纯行外耳道胆脂瘤摘除术,其中一次清除干净２８例,两次１６例,三次以上１５例.１３例鼓膜松弛部穿孔,９例紧张部穿孔.１例破坏外半规管,形成迷路瘘管.３例破坏面神经垂直段.８例听骨链中断,２例镫骨缺失.７例乳突气房破坏严重,２例乳突广泛骨质破坏,侵犯桥小脑角,后颅窝大片硬脑膜暴露. 从２００５年至２０１５年期间,在我科确诊的EACC病例逐年增多,分布情况见表２.１１３例病人中,有糖尿病７例,高血压病１２例,外伤后外耳道狭窄１０ 例,先天性外耳道闭锁２例,外耳道骨瘤１０例,外耳道良性肿瘤２２例,外耳鳞状细胞癌２例,基底细胞癌４例,恶性黑色素瘤１例.有多年“耵聍栓塞”病史.２０岁以下病例１例,２０－４０岁２６例,４１－６０岁５３例,大于６１岁３３例.所有病例均随访半年至５年,７例患者发现有外耳道耵聍、痂皮或者少量胆脂瘤复发,予耳内镜下清除.４例术后外耳道狭窄,再次手术.５例由于听骨链破坏严重,术后听力无明显变化.其他病例一次性手术治愈,术腔上皮化好,未见胆脂瘤复发,听力较术前明显提高. 表格１ 各类EACC分布情况
３ 讨论外耳道胆脂瘤是一种外耳道的慢性炎症,是鳞状上皮增生形成的胶质碎片堆集,内含胆固醇结晶,它并非真性肿瘤,但是有破坏骨质的特性,Piepergerdes等第一次给EACC下了定义,并将其与阻塞性角化病做出鉴别,EACC是鳞状上皮侵犯骨性外耳道,而阻塞性角化病是脱落的角质碎片聚集, 阻塞外耳道.EACC病变不仅局限于外耳道,也可侵入鼓室及乳突.EACC的发病机制并不完全明确,主要有:先天性外耳道狭窄、外伤后外耳道狭窄、医源性(乳突术后)、自发性、阻塞性(骨瘤或肿瘤)、感染等[１],本研究认为自发性(无确切病因)发病最高５４．８７％(６２例),与尹兆富的相似[２].Portmann提出Va/S理论,Va为皮肤表面气流量,S为接触气流皮肤的面积,此值减少(Va值减少或S值增加),皮肤上皮转化为胆脂瘤基质的可能性增大.其病理改变为外耳道皮肤炎症、慢性充血,基底细胞增生,角化的上皮细胞脱落,同时排出受阻,堆积过多最终形成EACC.随着胆脂瘤体积的增大,会引起骨质的压迫吸收,但是也有学者观察到较小的EACC也会引起骨质破坏,说明其骨质破坏机制并非只是膨胀性压迫[３].
结合病史和体格检查,诊断EACC并不困难,但临床上的常与外耳道阻塞性角化病和中耳胆脂瘤相混淆,常被误诊.高分辨颞骨CT有助于了解病变程度、范围,与面神经、颈静脉球的关系[４].CT 上显示外耳道软组织影呈膨胀性生长,骨质缺损缘光滑.耳道外段狭窄,内段扩大呈烧瓶状.向后可侵入乳突腔,破坏骨质,造成大片缺损,CT 上可见乳突、鼓窦充满软组织影.向前可侵犯外耳道前壁和颞颌关节,CT 上可见外耳道前壁骨质破坏,颞颌关节囊呈软组织炎性改变[５]. 手术是治疗EACC的唯一方案,目的是彻底清除胆脂瘤,建立通畅引流, 防止复发.当外耳道骨质受到破坏,而乳突及鼓室未受侵时,行外耳道胆脂瘤
摘除＋外耳道成形术.取耳内切口仔细清除胆脂瘤及肉芽组织,磨除外耳道壁突出的骨质,当外耳道皮肤缺损较小时可自行修复;对于较大的缺损,通常采用耳后、腹部皮瓣、颞肌筋膜或脱细胞异体真皮基质修复.当中耳受累,如鼓膜穿孔、听骨链中断,应行鼓室探查,必要时可行鼓室成型术修复鼓膜,重建听骨链,炎性病变重的可考虑行二期手术,本组中１２例行鼓室探查.当外耳道骨质破坏范围大,侵犯乳突、鼓室甚至面神经、岩尖、桥小脑角时,则应行改良乳突根治术,本组行开放式３例,完壁式２例.对于大多数Ⅳ型患者,在清除鼓室、乳突病变的同时,可行一期鼓室成形术,手术成功的关键在于是否能彻底清除后鼓室病变.但刘燕等认为EACC合并中耳乳突炎及鼓膜穿孔者可先行胆脂瘤取出术,术后随访观察,如无治愈可二期行改良乳突根治术和鼓室成形术.一期修复鼓膜或行乳突根治,术后术后外耳道瘢痕狭窄的机率会明显增加.
参考文献[１] HoltJJ．Earcanalcholesteatoma．Laryngoscope．１９９２,１０２(６):６０８－６１３． [２] 尹兆富．外耳道胆脂瘤的诊断和治疗．中华耳科学杂志,２００６,４(３):２１７[ －２１９． ３] 赵鹏飞,王振常,鲜军舫,等．外耳道胆脂瘤的CT 诊断[J]．临床放射学杂志,２０１１,３０(１):２６－２８． [４] DarrEA,Linstrom CJ．Conservativemanagementofadvancedexternala(uditorycanalcholesteatoma．OtolaryngolHead NeckSurg,２０１０,１４２ [ ２):２７８－２８０． ５] 王涛,李鹏,康庄．外耳道胭脂瘤高分辨CT的特征性表现[J]．中山大学学报,２０１２,３３(４):５１７－５１９． ６] 陈泽军,周岱,贺震民．动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水影响因素分析 [J]．苏州大学学报(医学版),２００６,２６(１):１３６－１３７． [７] JeonSW,ChoiJH,JangTW,etal．Riskfactorsassociat－edwithsubduralhygromaafterdecompressivecraniecto－myinpatientswithtraumaticb(raininjury:Acomparativestudyp[J]．JKoreanNeurosurgSoc,２０１１,４９ [ ６):３５５－３５８． ８] KahlonB,Annertz M,StahlbergF,etal．Isaqueductalstrokevolume,measuredwithcinephase－contrastmag－neticresonanceimagingscansusefulinpredictingout－comeofshuntsurgeryinsuspectednormalpresＧsurehy－drocephalus[J]．Neurosurgery,２００７,６０:１２４－１２９．
论文作者:周霓 李玲波通讯作者 林琳
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/11
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