湖北省天门市第一人民医院；湖北天门431700）
随着超声、CT、MRI 等影像技术的发展，膈下脓肿的诊断已无困难。穿刺置管引流治疗腹部脓肿从Gerzof[1,2]等报道以来已被广泛应用于阑尾周围脓肿、肝脓肿、膈下脓肿等腹部脓肿的治疗。中心静脉导管置管引流治疗膈下脓肿少有报道。现对我院2010年1 月2015年12 月间12例行穿刺抽脓、置管引流治疗的膈下脓肿患者的治疗情况作一总结，并报告如下。
1、资料和方法
1.1临床资料本组12例患者，男8例，女4例，年龄50~ 78岁，平均60岁。
脓肿直径3~ 8cm，均为单个脓肿，7例患者为手术后5 ~ 10 d，持续发热，体温38. 5 ~ 41C不等，余为术后腰背部或上腹部疼痛，局部有腹膜炎体征，影像检查发现膈下积液，经穿刺抽液证实为膈下脓肿。
1.2仪器及材料超声仪为GE logiq系列，穿刺引流管为12 G一次性使用中
心静脉导管包。
1.3穿刺置管引流方法
穿刺抽脓方法：患者取平卧或左侧卧位，以方便超声探查和穿刺进针。清楚显示脓肿后确定穿刺点，用碘伏常规消毒皮肤，铺无菌治疗巾，在超声直视引导下先以利多卡因局部麻醉，再在超声直视引导下用中心静脉穿刺包内套管针行穿刺，使针尖直达脓腔内，退出金属内针，抽吸脓液，应尽力抽尽，再以甲硝唑液反复冲洗，通过外套管置入导丝，观察到导丝进入脓腔后退出外套管，换用引流管，沿导丝置入脓腔内，再退出导丝，固定引流管，外接一次性引流袋。每天用甲硝唑液冲洗脓腔。定期复查CT，直至脓腔基本消失，并无明显脓液引出为止，拔除引流管。
2、结果
穿刺后患者临床症状明显改善，无明显并发症，11例患者复查CT无积液后拔管，1例患者引流时间过长转开腹手术探查冲洗引流后治愈。
3、讨论
由于膈下脓肿是继发性感染或其他原发疾病的后遗症，一般均在原发疾病的基础上或术后发生。B超检查80%的病人可发现脓肿，进一步行CT检查，95%的病人可显示脓肿。膈下脓肿一旦确诊，应及时做有效引流，同时合理使用抗生素和全身支持治疗[3]。超声引导下经皮穿刺置管治疗腹腔脓肿较适合于年老体弱，合并心肺等脏器功能不全、营养不良等手术耐受力差、恶性肿瘤术后、脓肿液化好、发生部位适合穿刺治疗的患者[4]。超声设备小巧不受空间限制，无放射线损害，可推至床旁进行操作。特别是动态、实时超声穿刺时能够观察到穿刺针和进针途径提供精准定位，从而避开空腔脏器、肝内重要血管和胆道，减少消化道穿孔、出血和胆汁漏等并发症的发生[5]。
中心静脉导管作为血管内植入材料。应用于脓肿穿刺具有较多优点：1)引流充分。置管后可长期留置。必要时可留置双管，兼有冲洗和引流双重作用，使引流更加彻底、有效。2)损伤小、痛苦轻。导管柔软，组织相容性好、对腹膜组织刺激小。拔管方便。拔管后创面无需缝合，愈合快． 3) 费用低。价格较PTCD 导管低廉很多[6]。4）避免全身麻醉，局部形成粘连可能性小，使感染扩散几率低，可门诊操作，节约费用[7]。
由于膈下间隙多，有些膈下脓肿仍需外科手术干预，如经皮穿刺引流失败者、并发急性弥漫性腹膜炎、多发脓肿不能找到安全进针者。
综上所述。合理选择适应证后，超声引导下穿刺置入中心静脉导管治疗膈下脓肿是一种安全、廉价、疗效显著的方法。
参考文献
1. Gerzof SG, Robbins AH, Birkett DH,Johnson WC, Pugatch RD,Vincent ME. Percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses guided by ultrasound and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1979;133:1-8.
2. Gerzof SG, Robbins AH, Johnson WC, Birkett DH, Nabseth DC.Percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses: a five-year experience. N Engl J Med 1981;305:653-7.
3.吴阶平,吴孟超.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2013：1355-1357.
4.Rivera-Sanfeliz G. Percutaneous abdominal abscess drainage: a historical perspective. AJR Am J Roentgenol 2008;191:642-3.
5. 王克夫，侯铁伟，蔡相军，等. 超声引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿35 例临床分析[J]. 现代肿瘤医学，2014，22（1）：171-172.
6.陆正华，吴孟超.细菌性肝脓肿及膈下脓肿的超声引导穿刺治疗［第二军医大学学报，2003，24（4）：461-462.
7.Politano AD, Hranjec T, Rosenberger LH, CA. Differences in morbidity and mortality with percutaneous versus open surgical drainage of postoperative intra-abdominal infections:a review of 686 cases. Am Surg 2011;77:862-7.
论文作者:严想元, 许维
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/8
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