郑州大学附属洛阳市中心医院,河南洛阳 471009
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）13-146-01
主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一，手术是其唯一有效的根治方法。但其术后存在较高的意识障碍发生率，意识障碍是一种暂时的认知能力障碍和意识水平降低的精神状态。这类病人住院时间延长，功能恢复较差、护理时间较长，且与主动脉夹层术后死亡率存在正相关。本文就主动脉夹层术后意识障碍发生的相关因素和护理措施进行总结，以期对临床工作产生帮助，降低术后意识障碍的发生率。
1.主动脉夹层术后意识障碍的相关因素
1.1 年龄
老年患者机体适应能力明显降低，调节系统可靠性减少，对应激源敏感性增加，应激反应加强，异常兴奋传导多，致老年患者发生意识障碍的比率较高。阮静［1］等研究发现，年龄>65岁患者术后意识障碍发生率较年轻人组高4-10倍，而年龄>75岁患者术后意识障碍发生率较65-75岁组患者高3倍。
1.2 低氧血症
主动夹层手术中心肌血流阻断和体外循环时间过长，尤其涉及主动脉弓部手术者需在深低温停循环下进行，增加了低氧血症的发生，导致脑缺血缺氧。张莉[2]等在出现谵妄时的各项监测指标中发现，血氧饱和度低是诱发谵妄的原因之一，血氧饱和度>90%的谵妄发生率为7.4%，而<90%谵妄发生率为21.3%(P<0.001)。
1.3 特殊用药
主动脉夹层患者需严格控制血压，硝普钠为控制血压常用的药物。但硝普钠会引起精神不安，烦躁、焦虑等情绪反应；手术中用到的麻醉药及麻醉方式也会影响意识障碍的发生，如丙泊酚主要通过增强γ氨酪酸A受体功能而发挥麻醉镇静作用，有研究表明[3]，丙泊酚可以增加血脑屏障的通透性，从而导致中枢神经系统炎症因子和神经递质的紊乱。任精华[4]的研究表明，轻度镇静术后意识障碍发生率明显低于深度镇静，小剂量麻醉药镇静与大剂量相比，可降低术后意识障碍的发生率。
1.4 内环境紊乱
病人术前存在异常的Na+、K+电解质或葡萄糖代谢紊乱，在术后也会促使谵妄的发生。老年患者合并症多，尤其是合并有肝肾功能不全的患者，术中容易出现电解质紊乱。如低钠血症和低钾血症，将影响患者神经细胞的动作电位，使细胞容易兴奋，K+异常可导致细胞内外K+和H+交换，影响酸碱平衡，从而导致大脑细胞内环境紊乱，引起意识障碍。
1.5 术后睡眠紊乱
术后患者因精神紧张，担心手术预后及监护室内陌生的环境[5]，正常的睡眠周期多数将会打破，出现睡眠周期缩短、易于觉醒、入睡困难等情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆紊乱的睡眠周期造成患者精神和体力的消耗得不到及时的调节，继而增加患者出现意识障碍的风险。
1.6 基础疾病
术前合并高血压，尤其是用药控制不良的顽固性高血压是术后出现精神障碍的危险因素，研究表明，其与高血压病人动脉粥样硬化的严重程度有关，严重的升主动脉硬化会增加栓塞的发生概率，增加大脑皮质对血流供应减少的敏感性。
1.7 疼痛刺激
术后疼痛是机体对伤害性刺激的反应，但持续不断的疼痛具有病理危害性；术后疼痛可能通过改变患者的睡眠节律影响激素的分泌从而导致谵妄的发生。过往研究[6]也证明术后疼痛评分高是谵妄的危险因素。
2.护理干预
研究表明，30%-40%的术后谵妄是可以预防的，早期对谵妄的危险因素进行干预治疗在预防术后谵妄发生中起着重要的作用。
择期手术的患者，要做好充分的准备。患者术前尽可能将其全身状态调到最佳，术前访视患者，做好解释工作。在麻醉和手术过程中，在病情许可的条件下，尽量不要用一些可引起谵妄的药。有研究表明，右美托咪啶有内在的谵妄保护效应，术中应用可预防谵妄的发生。在围手术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱。麻醉恢复期尽量减少不良刺激。重视术后患者的心理护理，保持患者术后恢复期的心理稳定。加强术后监测和治疗，避免术后并发症的出现。患者出现精神症状，要明确诊断，尽早治疗。注意改善病室环境，营造安静舒适的氛围。
加强术后疼痛治疗，保证患者充分睡眠。重视术后疼痛管理可能对术后谵妄的发生有一定干预作用。术后多模式镇痛技术[7]，即联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果， 是术后镇痛技术的主要发展方向。理论上说，多模式镇痛是通过联合应用能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药物和区域阻滞，以及主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非甾体类抗炎药而实现的镇痛模式。有效的疼痛管理，及时评估疼痛程度，采用适宜的镇痛方法，将患者疼痛控制在轻度疼痛范围内，如长海痛尺4分以下，以不影响患者休息和睡眠。疼痛管理时不能单纯考虑手术及切口疼痛，还要关注置管、限制活动等产生的疼痛。为保证疼痛控制的效果，须向患者介绍疼痛评估方法和镇痛意义，选择并使用药物和非药物镇痛方法，采取有效咳嗽方法，避免咳嗽造成的剧烈疼痛。
参考文献：
[1]阮静，皋源，杭燕南.全麻术后中枢神经系统并发症[J].中国医药导刊，2007，9（5）：387-390.
[2]张莉，武珍，李敏．开胸手术后发生谵妄的危险因素及其对策[J]．华北煤炭医学院学报，2004，6(6)：767．
[3]Johnson JC.Fractures in the Elderly.Prevention and Management of Perioperative Delirium.Aging Medicine.New York:Springer,2011:101-114.
[4]任静华，杜秋，陈敏.老年持续硬膜外麻醉术中镇静深度与术后谵妄的关系[J].现代中西医结合杂志，2013,22（5）：533-535.
[5]周培文，钟鸣，葛圣金，等.术前熟悉外科重症监护室环境对胸外科老年患者术后谵妄发生率的影响[J],中国临床医生，20（3）：326-329.
[6]苏云术，徐利军，魏翔.心脏术后谵妄的原因分析与处理对策[J],广州医学院学报，2013,41（4）：94-96.
[7]李晖，李清，杨风顺，等.多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究[J],中华骨科杂志，2013,33（7）：736-740.
论文作者:代淑莉,孙卓越,张明艳
论文发表刊物:《系统医学》2016年13期
论文发表时间:2016/11/2
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