陶秋芬(云南省曲靖市第二人民医院急诊医学科 655000 ）
【摘要】目的:探讨蛇咬伤患者救治，重点介绍蛇咬伤的护理。方法:回顾54例蛇咬伤患者救治过程，内容涉及对患者受伤的局部处理、伤肢护理、应用蛇毒血清的护理、心理护理及防护知识宣教等。结果:患者全部治愈或好转出院。结论:蛇咬伤应及时采取急救方法，尽快送往最近的医疗单位，抢救及时有效，则能挽回患者的生命。
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）44-0182-02
毒蛇咬伤是夏秋季常见的危重急症。若救治不当，患者常可出现严重中毒症状，可因脏器功能衰竭而导致死亡。一般来说，伤口是否及时处理，咬伤人体的毒蛇大小、种类，毒蛇的饥饿状态、咬伤的部位，以及咬伤后是否采用正确的方法救治和有效的护理措施，对于患者的病情恢复都十分重要。对于同一种毒蛇而言，当毒蛇从冬眠状态醒来时，其毒性最强[1]。我科自2010年9月至2013年8月期间收治了54名蛇咬伤病例，通过及时有效的治疗和护理，40例治愈出院，14例好转出院。
1 临床资料
1.1 一般资料 2010年9月-2013年8月，我科共收治54例蛇咬伤患者，年龄2-74岁，病程7～14天。其中5名病例为无毒蛇咬伤，49名病例为毒蛇咬伤,40例治愈出院，14例好转出院。
1.2局部表现：
1.2.1伤口出血及渗血，有5例患者自敷草药，不易辩认。
1.2.2疼痛，患者自诉感觉烧灼样痛最明显，随着受伤时间的延长，灼痛和胀痛加重，部分患者需用镇痛剂。
1.2.3肿胀，均出现不同程度的肿胀，由远心端向近心端蔓延，少数患者出现皮肤大片瘀斑、血泡。
1.2.4全身症状：也有少数患者有胸闷、心慌等症状。
2 治疗方法
局部处理 入院后均在30分钟内清创引流排毒：1、咬痕处：以咬痕处为中心“+”字切开皮肤至皮下组织，切开时注意避免挫伤较大血管，神经，并于伤口中尽量找到毒牙，周围挤压排毒。伤口用生理盐水及双氧水或碘伏冲洗，并留置引流条以利于伤口继续排毒。2、切开引流：患肢肿胀较明显时给予指（趾）蹼间切开0.5CM，钝性分离皮下组织，并留置引流条，将肢体放在低位，以利于伤口继续排毒。如肢端明显肿胀者，行低位切开减压，并留置皮片引流。3、冲洗：伤口处用2%过氧化氢液或碘伏冲洗，盖上无菌敷料。4、局部环形封闭：咬伤时间较短者，取糜蛋白酶12000u，地塞米松30mg，加2%利多卡因20毫升以适量生理盐水稀释后于咬痕周围皮下环形封闭，肢体肿胀明显者于肿胀部位上方1-2CM处行皮下组织行环形封闭，酌情于12—24小时后重复注射一次。5、季德胜蛇药片60片捣碎为末和酒精中和后涂于伤口周围及肿胀明显处。
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全身处理 1、就诊时立即温水兑付季德胜蛇药片20片，后每隔6小时服10片，病情较重者4小时服一次，病情好转后酌情减量；2、根据不同蛇种，选用相应的抗蛇毒血清注射；3、注射破伤风抗毒素；4、早期，大量，短期应用肾上腺皮质激素甲基强的松龙，120-240毫克，可以用3d；5、对有出血倾向者，应用止血药物；6、扩容，利尿，以加速蛇毒的排泄，保护重要脏器受损等对症支持治疗；7、同时严密监测患者意识，呼吸，心电图，心率，血压，尿量。
3 护理
3.1病情观察 由于毒蛇咬伤病人病情极易出现恶化，危重病人在短时间内可出现呼吸麻痹、中毒或出血性休克、肾功能损害、昏迷及心搏骤停等，故采用心电监护，密切观察病人生命体征，注意病人瞳孔、意识、呼吸频率、深度与尿液的变化。同时配合医生进行血、尿、便常规、心电图及肝肾功能检验，如出现意识模糊、胸闷、气促、心动过缓、频发期前收缩、呼吸减慢、脉快细弱、伤口流血不止，呕血、排柏油样便或尿液异常等全身中毒反应时，应立即报告医生并迅速配合医生及时处理，为抢救病人的生命赢得时机。
3.2伤肢功能护理
受伤后1-3天鼓励患者卧床休息，限制活动，卧床休息时，关节要伸直，防止局部血管、淋巴结粘连，造成功能障碍，注意观察伤肢疼痛性质、皮肤颜色、动脉搏动及肿胀范围，在3-4天后，病情许可下，鼓励患者进行适当功能锻炼，促进功能恢复。
3.3使用抗蛇毒血清的护理
抗蛇毒血清是根据抗原抗体原理制备而成，这种抗体一经注射进蛇咬伤病人体内，能追踪分布与体内的蛇毒，起到“摧毁”作用。及早有效应用抗蛇毒血清，使蛇毒在体内尚未起到破坏体内脏器之前就被抗体中和掉，可使病人不发生中毒症状，对已产生中毒症状者也不再扩展，最好应在被蛇咬伤后20min～30min应用抗蛇毒血清效果更好。同时应正确使用抗蝮蛇血清。①皮试液的配制：抽取抗蝮蛇血清1支(6000U)原液0.1ml加入生理盐水至2ml②上臂内侧皮内注射注入0.1ml进行皮试，20min后观察结果。③若皮试为阴性可将抗蝮蛇血清1支(6000U)溶于5%葡萄糖溶液500ml中静脉输注，2h输完;若皮试为阳性，亦行静脉输注，开始每分钟不超过1ml，以后亦不宜超过4ml，如有异常反应应立即停止静脉输注。④为防止变态反应可在注射前静脉推注地塞米松5mg，若出现过敏性休克应立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg;同时采取抢救过敏性休克的措施抢救病人。
3.4心理护理
蛇伤病人由于精神上受到强烈刺激，常产生严重的恐惧、焦虑心理[2]害怕蛇毒攻心而死，加上疼痛，病人往往有极度恐惧心理，所以做好心理护理极其重要。护理人员要耐心倾听病人对疼痛和恐惧的诉说，介绍一些蛇咬伤方面的知识并及时告知他们治疗成功的病例，帮助他们消除了顾虑和紧张，从而使患者积极配合治疗，仔细解释配合治疗的重要性，安慰、体贴、关心病人，使其增加战胜疾病的信心。
3.5健康教育
被蛇咬伤者应远离蛇的侵袭区，患者避免用力，切忌惊慌奔跑，行走要缓慢，有条件者应由他人运送。被毒蛇咬伤的肢体应限制活动，在伤口上的近心端、肢体肿胀部位上方用手帕、绳索、毛巾或者皮带进行缚扎，松紧以能阻断淋巴和静脉回流，减少毒素在体内扩散，每隔20min应放松1min，以免肢体坏死，直至处理完毕和服用蛇药30min后方能解除[3]。被蛇咬伤后应记住蛇的大小、颜色、花纹等，最好是将咬人的蛇打死以供诊断参考。外出根据情况穿戴防护手套和靴鞋。
4 小结
早期结扎，切开排毒、冲洗伤口是阻止或减缓蛇毒吸收及尽快排除毒液，达到减轻中毒的目的。及早、有效应用抗蛇毒血清可使病人不发生中毒症状，对已产生中毒症状者也不再扩展;合并急性肾衰竭病人及早行血液透析是抢救成功的关键。蛇伤后并发症较多，可对机体造成多系统损害，护理人员要有高度的责任心和较高的理论知识，及时观察发现病情变化，重视心理护理和预防宣教等，这些都是救治成功的关键。
参考文献
[1]刘明华，文亮，徐世伟，等.毒蛇伤害126例流行病学分析[J].中国急救医学，2007，27(7)：605607.
[2]林伍伍，申永庆.浅谈蛇伤“肢体结扎法”[M].蛇志，2000，12(1)：68.视频
[3]蓝海，陈远.中国毒蛇及蛇伤救治.上海科学技术出版社，2008.3.
论文作者:陶秋芬
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-28
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