【摘 要】目的：总结心脏冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期临床护理经验。方法：回顾分析2011 年2 月～2014 年2月我科36 例因心脏冠状动脉阻塞性病变行CABG 的围术期护理情况。结果：本组术前均积极进行健康教育，加强心理及非心脏并发症的护理。术后给予必要的活动指导，做好循环、呼吸及肾功能的监护，注意预防低心排综合征、心律失常、呼吸功能不全及急性心肌梗死等并发症。全组除4 例因术前休克时间长、术后出现多器官功能障碍综合征死亡外，其余均获良好疗效。结论：加强CABG 围术期的护理是保证手术效果、预防术后并发症、减少治疗费的重要基础。
【关键词】冠状动脉旁路移植术；围手术期护理；手术并发症；预防【中图分类号】R779.65【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-061-02
近年来，我国冠心病发病率明显升高，以致行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）者越来越多。
CABG 围术期的护理工作对患者顺利恢复起着重要作用[1]。我院心胸外科自2011 年2 月～2014 年2 月行CABG 手术36 例，经加强围术期护理，均获满意疗效，现总结围术期护理体会如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组例，男22 例，女14 例；年龄47～80 岁，平均60.12岁。均有心绞痛反复发作史，其中12 例有急性心肌梗死史，心肌梗死距本次CABG 手术时间28 天～8 年不等。合并疾病：高血压病10 例，糖尿病18 例，高脂血症8 例。术前心功能分级：Ⅱ级14 例，Ⅲ级16 例，Ⅳ级6 例。左室射血分数（EF）O．23～0．78，其中>0．50 者13 例，0．50～0．30 之间12例，<0．30 者11 例。36 例均经冠状动脉造影及左室造影诊断冠心病，其中单支病变12 例，2 支病变17 例，3 支病变7 例。
1．2 手术方法8 例采用Offpump—CABG（OP·CABG）。6 例采用左乳内动脉行CABG，10 例单独使用大隐静脉。9 例用大隐静脉序贯吻合法，3 例使用桡动脉。搭桥数目：1 根12 例，2 根15 例，3 根9 例。所有病例均植入Swan．Ganz 导管监测血流动力学。
1．3 手术结果本组术后4 例出现并发症，发生率11．11％，其中并发低心排综合征2 例，呼吸功能不全2 例，急性心肌梗死2 例。
痊愈者术后随访3 个月～1 年，30 例心绞痛消失，6 例明显减轻，患有糖尿病的病例血糖控制稳定。所有病例活动能力较术前明显增加。
2 护理措施
2．1 术前护理
2．1．1 详细了解病情：做好围术期护理工作的基础就是详细了解患者的确切病情。护理人员应善于和患者及家属交谈，向医生请教及详细了解病历资料，如患者的主诉、体征、客观检查及实验室检查是否和诊断相符，有无外科治疗的高危因素[2]，发现疑点及时与医生沟通。
2．1．2 加强心理护理：行CABG 患者大多为老年人，病情较重，且伴有多种疾病，又对手术缺乏足够了解，同时担心手术费用高不能负担等，因此术前多存在焦虑、恐惧、紧张心理。文献报道行CABG 的患者36％有抑郁症[3]，所以术前对患者进行针对性的良性心理诱导非常必要。护士应与患者及家属及时沟通，以满足患者的不同心理需求，减少术后精神并发症的发生。向患者介绍手术的过程及术后入住重症监护病房的必要性和注意事项，最大限度减少其焦虑心理。从而保证患者以良好的心理状态接受手术。
2．1．3 给予必要的活动指导：①正确有效的咳嗽训练：术后拔除气管插管后，有效的咳嗽促进痰液排出，增加肺活量，有助于双肺早期扩张，预防肺不张及肺部感染[4]。具体方法为患者取半卧位或坐位，上身向前倾，双手交叉放在胸前伤口并稍用力按压，然后咳嗽，患者可在深吸气后张口用力作咳嗽动作向外喷射气体，也可令患者作一个深呼吸，张口将气体呼出。
然后，连作3 次短呼吸，干咳一声或将嘴保持微张，快速深呼吸后用力咳嗽1 或2 次。②呼吸方法：术后正确的呼吸方法是运用横隔和腹部肌肉的腹式呼吸运动，具体方法是患者半卧或坐位并屈膝放松腹部肌肉，双手放在身体两侧，然后经鼻吸气使上腹部向外膨胀后由嘴呼气腹肌收缩将气体呼出。③手术前晚遵医嘱予患者口服镇静药物以保证睡眠质量。④训练手语：使用呼吸机期间，因不能言语，训练患者常规想要表达的手语.2．1．4 做好非心脏并发症的护理：①感染性疾病：在护理工作中仔细检查患者全身有无感染病灶，如发现应通知医生及时处理，尤其注意大隐静脉走行部位有无曲张及红肿、水肿，以便提醒医生准备其他血管进行手术。即便大隐静脉良好也需妥善保护，通常在术前l 天备皮时将双下肢体毛除尽再用75％乙醇擦拭，绝对不用大隐静脉进行穿刺操作。②高血压病及糖尿病：对并存高血压病、糖尿病者要积极治疗，了解以前药物治疗的具体情况，术前控制稳定血糖，指导患者规范用药，尽可能将各项指标维持在允许手术的水平。③呼吸道疾病：术前应控制上呼吸道感染，特别注意中老年患有慢性呼吸道疾病或有长期吸烟史的患者，即使无呼吸道症状也要预防性使用抗生素、雾化吸入、低流量氧疗及体疗，这些措施有利于缩短术后气管插管时间，促进康复。术前戒烟是非常重要的一项措施，吸烟使血液中携氧能力下降约15％，是术后肺部并发症的重要危险因素。戒烟后心肌再次梗死可减少1/2[5]，戒烟同时还要结合体力活动，增加肺活量，以减少术后肺部并发症的发生。
2．2 术后护理2．2．1 系统监护：①循环系统：术前无高血压者，术后血压控制在100—120／60—85mmHg，术前合并高血压者应控制在120—140／80～90 mmHg，心率控制在60 一90／min。
术后早期常见窦性心动过速、快速心房颤动和室上性心动过速等快速型心律失常，危害较大，一旦发生应尽快处理。胺碘酮与维拉帕米、普罗帕酮等药物相比负性肌力的作用较轻，更适合应用于心脏手术后的患者。术后常因烦躁出现血压升高或原有高血压者，需用硝酸甘油和销普钠微量泵控制静脉推注。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察皮肤与末梢表面的温度、湿度、颜色、弹性、毛细血管和静脉床的充盈度，以了解外周循环情况，发现异常给予相应处理。
②呼吸系统：进入ICU 后立即将气管插管与呼吸机连接，注意观察管道有无漏气和阻塞，一般麻醉未清醒前使用A/C 通气模式，清醒后用同步间歇指令通气模式，应反复监测血气并根据结果调整呼吸机参数，维持体内电解质平衡，及时吸痰保持气道通畅。仔细观察患者有无呼吸困难和发绀，肺部叩诊有无鼓音，听诊双肺有无广泛湿罗音及呼吸音减弱等。一般呼吸机辅助呼吸16_20 小时后、血气满意者可拔出气管插管，予面罩吸氧1 小时后口腔护理。使用盐酸氨溴索加普米克每日2次雾化吸入，加强体疗减少肺部并发症。③肾脏功能：术后每30 一60 分钟记录尿量1 次，注意计算24 小时尿量，使尿量>0．5 mL／h，如发现尿少，应及时处理。术后当天每小时记录出入量，每24 小时液体量不超过2 000 mL，滴速<40 滴／min。术前合并肾功能损害者严密观察肾功能情况，每日查血尿素和肌酐，必要时透析治疗。本组l 例尿毒症无尿患者术后行床边血液透析治疗，恢复顺利。
2．2．2 常规护理：①患肢的护理：我科OP-CABG 手术常规使用大隐静脉，患者回病房时下肢使用弹力绷带加压包扎，首先应抬高患肢15—20。，注意下肢血运情况，仔细观察有无渗血、渗液，根据具体情况12-24 小时后松开加压的弹力绷带，更换敷料1 次，每4 小时按摩双下肢1 次，预防血栓形成。不得使用下肢静脉穿刺以防感染。术后l 周下床活动，以改善局部血液循环[6]。②引流管的护理：术后常规放置心包、纵隔引流管，取半卧位以利引流。每半小时挤压引流管1 次，保持引流管通畅，防止引流管挤压、扭曲及脱落。密切观察引流量、性质，如果每小时引流量>200 mL，持续3 小时以上且呈鲜红色，应考虑活动性出血，需立即报告医生，紧急手术止血。如有心包填塞症状也应积极手术探查。一般患者引流量逐渐减少，可于术后48～72 小时拔除引流管。③镇静及止痛：术后疼痛严重影响患者的休息，也可引起冠状动脉痉挛及加重心肌缺血，使术后并发症的发生率增高，因此术后应及时应用止痛剂。我科一般使用镇痛泵泵入芬太尼等药物，效果良好。
④糖尿病患者术后血糖的控制：本组近半数患者并存糖尿病，由于麻醉、手术应激的刺激，患者血糖水平严重增高，导致电解质、酸碱平衡紊乱，因此应妥善控制血糖。术后即采用1：l 的生理盐水胰岛紊溶液微泵泵入，每2 小时采用血糖仪测量血糖1 次，依据血糖值调整泵入速度，使血糖维持在6．6—11．0 mmol／L，空腹血糖<8 mmol／L?。进食后改为皮下注射胰岛素。④进食与适当活动：患者术后拔除气管插管后4～6小时即可少量饮水，术后第1 天清晨即可进流食，应摄入容易消化、低脂的软食和水果等。术后早期应在床上进行翻身等活动，病情平稳后可逐渐增加活动量，l 周后可下床少许活动。
2．2．3 并发症预防与护理2．2．3．1 低心排综合征：术后早期应用正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺等，补足血容量，纠正酸中毒，预防低心排血量综合征的发生。发生低心排综合征后根据不同原因采取相应措施，如保证适当的容量平衡，纠正失血（以补充凝血因子为主，一般不用止血药物），使红细胞压积>0．3。应用人血白蛋白利于减轻组织水肿，不仅可减轻肺水肿、改善低氧血症，且能扩充血容量，减少其他液体的用量。在药物无效或术中体外循环停机困难，要及时应用主动脉球囊反搏（IABP）。
本组3 例使用IABP。
2．2．3．2 心律失常：低血钾和低血镁被认为是术后发生房颤的重要因素。低血钾可使心肌细胞的兴奋性增加，传导减慢；低血镁时钙内流增加，可引起心房后除极，诱发房颤。
故术后应重视血钾、血镁的监测和纠正，使两者维持在正常水平。术后早期补足血容量，维持血流动力学和血压平稳，使心率维持在60—90／min。胺碘酮是预防及转复CABG 术后房颤的首选药物，长时间使用应注意Q-T 间期的变化。部分血流动力学不稳定者在维持血压的前提下，根据医嘱酌情选用毛花苷丙或B 受体阻滞剂等药物。
2．2．3．3 呼吸功能不全：肺部听诊有痰鸣音者给予充分吸痰。肺部听诊有湿哕音且x 线片示透光度低、肺血增多时，适当限制液体入量，同时用强心、利尿药物。有哮喘史者，哮喘发作时给予充分吸氧，避免长时间的咳嗽刺激。。对于存在呼吸功能不全危险因素者，使用呼吸机期间动脉血氧分压仍较低，应使其充分镇静，延长呼吸机辅助时间，增加氧浓度并正确运用呼气末正压通气（PEEP）。PEEP 可使萎陷的肺泡重新扩张，增加功能残气量和肺的顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一。PEEP 压力通常设为0．4～O．6 kPa。一般不超过1．5 kPa，应注意防止低心排综合征。脱离呼吸机后加强超声雾化吸入，以稀释痰液，并给予体外振动排痰2-3 次/天，促进痰液排出，防止肺部感染.2．2．3．4 急性心肌梗死：CABG 术后常规给予心肌保护药物防治心肌缺血，补充镁、钙等离子，术后及时保暖有利于改善末梢循环和稳定循环。早期参加心脏康复运动，能提高心血管工作效率和冠状动脉血流的储备能力，有利于心脏康复，有效防止心绞痛及降低心肌梗死再发率。
2.2.3.5 切口愈合不良：术后第一天晨，在拔除气管插管前，系好胸带，以减轻胸部切口的张力，有利于切口愈合，减轻咳嗽引起的切口疼痛.2．2．3．6 精神及神经系统并发症：术后应仔细观察患者的意识、瞳孔情况及言行举止。麻醉清醒后患者如有意识障碍及瞳孔出现变化，应高度警惕脑血管意外，及时报告医生完善相关检查。本组l 例术后麻醉未清醒时发生双侧瞳孔扩大至边缘，考虑为麻醉过深引起，未予处理，清醒后恢复正常。许多患者术后都有焦虑，对ICU 的环境和设备感到恐慌，护理人员要细心解释使用呼吸机的必要性，告知患者随时都有医护人员守护在床边，帮助其树立战胜疾病的信心，促进患者早日恢复。
参考文献：[1] 伏晓燕．冠脉搭桥术后患者的出院指导[J]．临床肺科杂志，2008，13（1）：120．[2] 冯雪梅，文华，李立杰．非体外循环冠状动脉搭桥手术的护理体会[J]．中国实用医药，2008，3（2）：139．[3] 李霄艳，徐瑞玲，姜雅波．冠状动脉旁路移植术后的心理护理[J]．吉林医学，2008，29（2）：108．[4] 廖燕农，吴日凤．开胸手术患者术前呼吸功能锻炼的指导[J]．现代护理，2008，14（1）：82-83．
论文作者:王艳梅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4月第4期供稿
论文发表时间:2015/11/12
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