烟台毓璜顶医院 山东烟台 264000
【摘 要】随着二胎政策的放开，产科迎来了前所未有的生育高峰，高危孕产妇比例较前增高[1]，其中早产、母亲GDM、剖宫产、围生期窒息等为新生儿低血糖发生的高发因素。持续和反复的低血糖可导致新生儿脑细胞能量失调，影响脑组织代谢和发育，从而造成不可逆的损伤，而且血糖水平越低、持续时间越长，脑损伤发生率越高。严密监测新生儿血糖，对新生儿低血糖早预防、早发现、早处理具有重要意义。本文总结文献中新生儿低血糖的相关因素、诊断标准及早期护理干预方法，对于低血糖的新生儿进行早干预，指导母亲正确喂养，预防低血糖对新生儿的脑部损害，避免产科病房出现新生儿低血糖，提高产科整体护理水平。
【关键词】新生儿；低血糖
新生儿低血糖（Neonatal Hypoglycemia）是新生儿疾病中最常见的代谢性疾病，其发生率为3-11%，其中存在高危因素的发生率高达25%-35%[2] 。有国外资料显示正常足月儿低血糖发生率为1%-5%，早产儿和小于胎龄儿低血糖发生率15%-25%[3] 。在新生儿低血糖的临床表现中，无症状表现者最高，占34.33%[4] 。持续和反复的低血糖可导致新生儿脑细胞能量失调，影响脑组织代谢和发育，从而造成不可逆的损伤，而且血糖水平越低、持续时间越长，脑损伤发生率越高[5]。护理人员及时发现、纠正新生儿低血糖成为避免神经系统后遗症的重要措施。因此，规范早期新生儿低血糖监测，早期发现新生儿低血糖，并提供安全、有效的早期护理干预措施，是降低血糖对新生儿的脑部损害的重要方法。
1.新生儿低血糖的相关因素
近年来很多学者研究发现[3, 6-8] ，新生儿低血糖发生的相关危险因素有：早产儿、小于胎龄儿、围生期窒息、低出生体重儿、糖尿病母亲儿、日龄＜3ｄ、母亲年龄低于25岁、剖宫产儿、巨大儿、母亲妊娠高血压等。新生儿出生脐带结扎后，血糖开始迅速下降，呈多样化表现程度，2-3h后可上升并维持在一个较稳定的水平，其中血糖浓度的变化受产妇的产前及围生期的葡萄糖稳态、脐血的血糖水平、血浆胰岛素水平以及糖原分解和糖异生等因素影响[9] 。葡萄糖和氧是维持脑代谢最基本的物质，脑组织是体内功能活动最复杂、最高级，同时也是耗能最多的组织，几乎全部能量来自葡萄糖的有氧代谢。当新生儿血糖浓度下降时，影响了正常的脑代谢，造成神经元坏死[10] ，也就是新生儿低血糖最严重的并发症。
2.新生儿低血糖的诊断
2.1 血糖监测：美国新生儿低血糖管理指南[11]建议：对于所有高危新生儿在出生早期需要进行常规的血糖筛查，随后每3h复查1次血糖,至少2次。糖尿病母亲的新生儿或出生体质量< 2 kg的新生儿则每小时筛查1次，共3次。即使初筛血糖正常（> 2.5 mmol/L），高危新生儿也应进入临床管理流程，以确保高危新生儿出生后数小时内血糖正常。
2.2 监测方法：桑伟等人[12]采用新生儿取末梢血进行血糖监测，对于血糖异常新生儿儿抽取静脉血监测其血浆血糖值，刘英丽[13]等人采用新生儿出生回病房后即刻采集外周静脉血，采用全自动生化仪（BECKMAN COULTER，AU5800）监测血糖，其后每天采用微量血糖仪监测血糖，直至血糖恢复正常。许红文[4]采用出生后1 h内采集新生儿足跟血监测血糖, 75%酒精消毒足跟外侧缘，斜刺法进针，此种方法对新生儿创伤小，家长易接受。刘宁等[14]研究证实动态血糖监测系统（Continuous glucose monitoring system，CGMS）可以全面、连续、相对低创地监测24 h血糖“全貌”，发现可能存在的血糖异常事件，了解血糖波动的范围及持续时间，降低重复取样的痛苦，指导制定更个体化的治疗方案，且已成功用于成人和儿童糖代谢异常的血糖管理，但其用于新生儿血糖监测仍需要更多的研究支持，特别是大样本数据的支持。
2.3观察指标：美国新生儿低血糖管理指南[11]中新生儿低血糖定义：新生儿出生24h内，血糖水平应持续＞2.5mmol／L；出生＞24h，血糖水平应持续＞2.8 mmol／L ，低于上述水平则为低血糖。目前国内临床多采用第4版《实用新生儿学》诊断标准[15]，即不论出生体重、胎龄和日龄，新生儿全血血糖低于2.2mmol/L即可明确诊断；而低于2.6mmol/L则为临床需要处理的界限值[15]。，Tin等[16]在调查了286例临床表现低血糖症状的新生儿后提出可按低血糖严重程度分为：轻度低血糖（2.2-2.8mmol/L）、中度低血糖（1.1-2.2mmol/L）和重度低血糖（<1.1mmol／L）。
3.早期护理干预
3.1 加强保暖[17]：在母婴同室的病房中除保持适当的室温外，还需经常观察新生儿体温,对于新生儿体温<36℃者，指导产妇与新生儿肌肤接触，利于新生儿的体温尽快回升,使新生儿体温维持在36-37℃。必要时放置暖箱中保暖同时加强对低体温新生儿的血糖监测，及早发现新生儿低血糖。
3.2早期监测血糖[18]：新生儿低血糖临床表现中无症状表现者最高，占34.33％[4]，且临床表现多无特异性，不易与其他疾病区分。如不能及时发现并正确处理，持续的低血糖将导致不同程度的脑损伤，引起永久性智力障碍、脑瘫、重者可发生猝死[2]。因此足月新生儿生后2h内行常规血糖监测是最好的监测方法，尤其是剖宫产儿等高危新生儿，可及时发现并防止低血糖对脑组织造成不可逆的损伤[19]。
3.3合理喂养[18]：合理喂养是维持新生儿正常血糖水平的关键，新生儿出生后，尽快进行母乳喂养是预防新生儿低血糖的重要措施，有效的早吸吮使新生儿交感肾上腺应激增强，儿茶酚胺分泌增加，从而使血糖上升。因此产妇回病房后，产科护士要立即进行母乳喂养指导，控制新生儿早吸吮时间在30min内[10]。文献报道[20] ，剖宫产组在产后6-24h的催乳素含量低于顺产组，且比顺产组容易出现乳量减少或无乳汁，平均剖宫产产妇术后泌乳始动时间为产后12ｈ。因此，我们在鼓励产妇进行母乳喂养，指导正确的喂养技巧的基础上，要充分评估产妇和婴儿的各方面的情况，再客观地采取何种喂养方式比如混合喂养或母乳喂养，避免喂养不足引起的新生儿低血糖。
3.4母亲产后喂养姿势指导[18]：剖宫产术后6h内由于麻醉因素，产妇处于去枕平卧位，且切口和子宫收缩引起疼痛、静脉通路和尿管牵拉不适造成哺乳时的体位不适，使剖宫产产妇母乳喂养率显著低于阴道分娩产妇。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆房燕娜[20]研究发现，对剖宫产后产妇实行特定时间段采用不同的哺乳体位，如回病房后６h内、6-24ｈ、24-72ｈ、72ｈ以后等对产妇进行各时段最适宜的母乳喂养体位指导，具体方法为6ｈ内护士要指导产妇将哺乳侧上臂外展平放于床上，一软枕置于产妇手臂上使之平行乳房下缘，然后抱近婴儿与产妇面对面，使婴儿上身俯卧于产妇身上，婴儿臀部置于垫高的软枕上，产妇软枕下的手臂抱住婴儿的腰背，使婴儿的面颊能触及产妇的乳头，先将乳头触及婴儿口唇，诱发觅食反射，当婴儿口张大、唇凸起、舌向下的瞬间，轻轻捏起产妇乳头和大部分乳晕送入婴儿口中，使其含住进行有节奏的吸吮和吞咽。这种方法更容易被产妇及家属接受，不仅提高了母乳喂养成功率，而且进一步有效地预防了新生儿低血糖的发生。
3.5 母亲剖宫产术前输液补糖[18]：剖宫产术国内常使用椎管内麻醉，需要术前充分的禁食以降低术中呕吐、误吸等麻醉风险[21]。然而孕期糖代谢显著变化，饥饿对于孕妇比非孕妇更容易引起血糖浓度的降低，而行剖宫产术产妇术中输入不含糖液维持静脉压已成为常规治疗。若术前长时间禁食可进一步加速产妇的饥饿状态，增加产妇及新生儿低血糖的发生率。王娜等人[21]研究发现，对于术前禁食≥8h的择期剖宫产产妇采用术前2-3ｈ静脉滴注5%葡萄糖复方乳酸钠注射液500ml（8g／h，总量25g），结果产妇即时血糖和新生儿血糖水平明显升高，产妇和新生儿低血糖发生率明显降低，同时该方法对母婴的生化代谢状态没有造成不良反应。
3.6母亲剖宫产术后饮食指导：传统的剖宫产产妇的术后饮食指导按照腹部手术术后饮食护理常规，术后6h内禁饮禁食，6h后可进食少量流质，肛门排气后可逐渐改为普食。李新景和钟喜杰[22]等对于术中顺利的产妇，且术后无恶心、呕吐症状，先给予白开水或米汁50-100ml，首次不超过100ml，如无不适，6h后改半流质，24ｈ内逐步过渡到高蛋白、高维生素、高能量、低脂肪、清淡易消化的普食（馒头、鱼、蛋、蔬菜等），少量，多餐，每3-4时一次，22：00至次日晨6：00酌减，从而减少了泌乳始动时间，提高了产后72h乳量充足率。通过临床观察无一例出现误吸，两组恶心、呕吐、腹胀发生率比较差异无统计学意义。
3.7 预防感染[23]：低血糖常发生于高危儿，其机体免疫力功能和抵抗力低下，极易发生感染。室内保持良好的环境，定时通风及消毒；操作时严格执行无菌操作，并认真执行手卫生规范；加强口腔、臀部、脐部及皮肤的护理，避免感染而加重病情。
3.8严密观察低血糖症状[23]：新生儿低血糖缺乏特异性临床表现，多数患儿无明显临床症状或症状隐匿，且多与原发症状重叠。护士要有高度的责任心和娴熟的业务技能，做到密切观察，及时发现病情变化。有文献报道[10]，当血糖下降时，临床会出现非特异性表现，例如：苍白、大汗、发绀、肌张力低下、心跳过速、呼吸暂停、呼吸不规则、吸吮力差或喂养困难、低体温等，这些多数可以恢复；若低血糖持续时间长，则会出现特异性表现：意识障碍如昏睡，易激惹、震颤、抽搐、原始反射亢进等。
3.9 临床效果：林果等[24]观察64例GDM 新生儿早期低血糖的干预效果显示，新生儿出生后1h开始喂10%葡萄糖溶液，每次15-30ml，每２h１次；两组在喂葡萄糖溶液的同时进行常规母乳喂养，结果两组新生儿出生后2h、６h 、12h、 24h 血糖值比较，差异有显著性意义（P＜0.01）；两组新生儿出生后6h低血糖发生率比较，差异有显著性意义（P＜0.01）；观察组血糖恢复至正常的时间显著短于对照组（P＜0.01）。钟旭[25]对378例新生儿血糖进行监测，以及早发现低血糖，实施早期护理干预。结果检出低血糖患儿34例，经积极早期进行护理干预后，新生儿儿均康复，无重症低血糖发生。吴焕[26]研究也证实早期护理干预对出生后２ h 新生儿低血糖有预防作用。何慎玲[27]研究证实高危新生儿出生后即时监测血糖，协助进行30min的早吸吮后给予5ml-10ml/kg 温热的10% 葡萄糖液喂服，60min后再次采集足跟血监测血糖，血糖值易稳定在正常范围。
讨论：
新生儿低血糖会严重损伤新生儿脑部功能，通过我们医护人员的早发现、早诊断、早干预，可以有效地预防低血糖的发生，从而避免产科病房出现新生儿低血糖。而目前国内新生儿低血糖的诊断比较单一，低血糖的早期处理缺乏统一的标准，并且动态血糖监测系统（CGMS）用于新生儿血糖监测还需要大样本数据的支持，所以研究并制定规范的新生儿低血糖监测和处理流程，并将动态血糖监测系统（CGMS）早日用于新生儿的血糖管理，仍需要我们医护人员的共同努力。
参考文献：
[1] 张建荣，林元姑.浅谈高危孕产妇的管理体会[J].基层医学论坛,2016,20（17）：2459-2462.
[2] 周轶.227例新生儿低血糖高危因素分析及临床研究[J].中国医疗前沿,2013（2）：62.
[3] 赵钰玮.新生儿低血糖的危险因素分析及预防策略[D].安徽医科大学,2011.
[4] 许红文.新生儿低血糖的早期护理干预[J].护理实践与研究,2010,07（21）：57-58.
[5] 尤金英，李建国，郭景华.新生儿低血糖脑损伤临床特征与脑电图监测[J].临床儿科杂志,2012,30（3）：230-233.
[6] 杨庆南.新生儿低血糖危险因素的临床探讨[J].中国医师杂志,2011,13（12）：1660-1661.
[7] 俞君.新生儿低血糖的相关危险因素分析[J].临床儿科杂志,2011（06）：559-561.
[8] 杨晓云.新生儿低血糖的影响因素及防治措施[J].中国基层医药,2012,19（23）：3556-3557.
[9] 张懿.新生儿低血糖脑损伤类型，临床特征及相关因素分析[D].中国医科大学,2010.
[10] 于果，姜斌，刘丽.预防新生儿低血糖性脑损伤的护理进展[J].中华现代护理杂志,2010,16（28）：3471-3472.
[11] 刘志伟，陈惠金.美国新生儿低血糖管理指南[J].实用儿科临床杂志,2010（08）：618-620.
[12] 桑玮，朱兰霞.新生儿低血糖性脑损伤的临床特点[J].世界最新医学信息文摘,2015（61）：68-69.
[13] 刘英丽，张继英，尚云非，等.低出生体重儿低血糖发生、早期干预及后期随访的临床研究[J].中国医药导刊,2015（08）：771-772.
[14] 刘宁，程国强.动态血糖监测系统在低血糖高危新生儿监测中的应用进展[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31（19）：1512-1514.
[15] 《实用新生儿学》第4版出版[J].中国循证儿科杂志,2013（01）：74.
[16] Tin W.Defining neonatal hypoglycaemia：A continuing debate[J].Seminars in Fetal and Neonatal Medicine,2014,19（1）：27-32.
[17] 黄志.健康孕妇剖宫产发生新生儿低血糖的原因分析及护理[J].当代护士（下旬刊）,2013（10）：67-68.
[18] 刘羽，鲍书欣.剖宫产新生儿低血糖早期护理干预研究进展[J].中华现代护理杂志,2014,20（33）：4281-4283.
[19] 张亚欧，刘霞.不同分娩方式足月新生儿生后早期血糖变化[J].临床儿科杂志,2012,30（9）：828-831.
[20] 房燕娜.剖宫产后特定时间段不同哺乳体位的选择[J].医学信息（下旬刊）,2011,24（9）：321.
[21] 王娜.择期剖宫产术前输液补糖降低产妇及新生儿低血糖发生的临床研究[J].中国全科医学,2010,13（27）：3035-3037.
[22] 李新景，钟喜杰.剖宫产术后两种饮食护理方法对比分析[J].齐鲁护理杂志,2012,18（30）：37-38.
[23] 杨淑芳，杨春梅.高危新生儿并发低血糖危险因素的分析及护理对策[J].中国伤残医学,2015（7）：201-202.
[24] 林果，刘秀婵，范美兰.64例GDM新生儿早期低血糖的干预效果观察[J].中国现代药物应用,2010,04（11）：30-31.
[25] 钟旭.新生儿低血糖监测及早期护理干预的效果[J].中国医药指南,2015（6）：233, 234.
[26] 吴焕.早期护理干预对生后2h新生儿低血糖的影响[J].全科护理,2014（02）：127.
[27] 何慎玲.早期护理干预对防范妊娠期糖尿病产妇新生儿低血糖的作用[J].浙江临床医学,2016（2）：391-392.
论文作者:杨晓伟,张燕,张积娴,王佳闰,栾会楠
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期
论文发表时间:2017/10/13
标签：新生儿论文; 低血糖论文; 血糖论文; 产妇论文; 因素论文; 发生论文; 发生率论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期论文;