山东威海市立医院 264200
在晚期食管癌患者中，大部分患者出现进食梗阻，少量患者出现食管-气管瘘，影响了肿瘤的化疗及放疗的进行。食管内支架的出现，使患者的生活质量得到提高，是一种有效的姑息性治疗方法。
1.材料与方法
一般材料 本文22例食管癌患者中男性13例，女性9例，年龄47-69岁，平均57岁。均有不同程度的吞咽困难和营养不良。上消化道造影均显示食管狭窄，其中手术后复发及吻合口狭窄6例，并发食管-气管瘘2例。狭窄长度1-8cm，平均5cm。狭窄部位：食管上段3例，食管中段8例，食管下段11例。狭窄程度：中度9例，重度13例。
使用的内支架：进口的为Wallstent，国产的为镍钛记忆合金网状内支架，部分带高分子生物膜。
1.1食管内支架的置入方法
1.2术前准备 ①常规进行血常规、出凝血时间、全胸片、心电图检查，必要时给予胸部CT；②食管造影摄片，再次确定病变部位、狭窄程度及范围、有无瘘管形成；③内支架的选择，长度一般应较病变长4cm。
1.2.1 内支架的置入步骤 ⑴常规肌注安定10mg，或盐酸哌替啶50-100mg；⑵口服利多卡因凝胶20ml；⑶患者咬住一次性牙套两侧；⑷用5-6F导管、超滑导丝送入，通过咽喉部进入食管，头端到达胃内，用50%泛影普胺注入，再确定狭窄的上下端和瘘管的位置，用铅字做好体表标记，以胸椎辅助定位；⑸送入导管、超滑导丝，再用交换导丝，狭窄较严重用8-10mm球囊扩张，直至狭窄部位能通过内支架置入器为止；⑹在导丝的引导下，送入内支架入器。确定内支架的中央为于狭窄段的中央，两端裸支架超过病变范围2cm。确定位置后，固定置入器，缓慢均速释放内支架至其完全张开为止，退出置入器和导丝，去除牙套；⑺口服50%泛影普胺，观察食管内支架的位置、扩张情况、瘘口是否消失、造影剂通过是否通畅。
1.2.2 术后的处理 术后常规给予补液，止血，无瘘管患者可2小时后开始进流质、半流质、软食、普食，有瘘管者根据最后造影结果，若瘘管已完全堵住，予进食；若未完全堵住，待禁食48-72小时后，再造影，内支架完全张开且瘘口已堵住，予进食。食物需加工成体积小于0.5cm×0.5cm×0.5cm小块状，以避免食物堵塞内支架。不能进温度低于0℃的食物，以防止内支架的变形、移位，甚至脱落。术后48-72小时作食管造影，观察内支架的情况。疼痛一般较轻，能忍受，如病情需要，可予二级止痛治疗即可。
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2.结果
22例患者中共置入内支架25个，20例单纯食管狭窄患者置入内支架后，进食情况明显改善，其中1例食管肿瘤位于食管前壁，且肿瘤体积较大，预先放置气管内支架后再行食管内支架置入术，3例合并瘘管者置入带膜内支架后，瘘管口消失，食管造影显示造影剂通过狭窄段顺利，部分初始因膨胀不全呈腰鼓状，48-72小时后完全膨胀，均能进软食、普食。并发症：①胸骨后疼痛，经二级止痛治疗后缓解。未经特殊处理2周内也自行缓解。②出血，其中1例呕血，经口服、静脉使用止血药后缓解。③1例支架向下移位，1例滑脱入胃腔，由肛门排出，3例一年后再狭窄，其中2例再次置入内支架，1例食物阻塞，经胃镜取出食物团后通畅。本组病人分别随访2个月至1年。其中1例，虽内支架通畅，但患者不思进食，1个月后衰竭死亡，其中3例因肝转移2个月后死亡，余1年内成活。
3.讨论
术前准备方面，本组中1例食管肿瘤位于食管前壁，先放置气管内支架后再行食管内支架置入术，否则食管内支架扩张后，肿瘤压向气管，导致患者气急，甚至窒息死亡。术中必须借助导管造影，以明确导管和导丝头端是从食管腔中经狭窄段进入胃腔。根据造影情况，用铅号码体表定位，以利于正确释放内支架，避免误穿出食管壁，进入气管、肺、纵隔，扩张后引起出血、气胸、导致严重后果。狭窄较严重患者，尤其钡剂造影食管呈完全阻塞患者，应先用超滑导丝通过狭窄段，再用球囊扩张，扩张程度应小于内支架直径，大于输送器的直径，依靠内支架的张力使狭窄段充分扩张，若过度扩张，黏膜及疤痕组织过多撕裂，会增加患者疼痛感、出血量，易导致内支架移位或滑脱狭窄较轻，钡剂造影示狭窄段能通过输送器者，可直接置入内支架。
在内支架的选择方面，郭卫平报道，进口与国产内支架在膨胀情况、术后反应、内支架移位和再狭窄等方面无明显差异［1］。内支架长度方面，一般应超过病变两端各2-3cm，可暂时防止肿瘤向内支架两端过度生长致再狭窄，我们一般使用无膜内支架于仅有狭窄的患者，但肿瘤易从网格向内生长，引起再狭窄。崔进国报道，使用带膜内支架能达到暂时阻隔肿瘤向腔内生长，带膜内支架能有效阻止肿瘤向内支架生长，但不能阻止其向两端生长［2］。有瘘管患者一定要用带膜内支架，不仅能扩张，而且能堵塞瘘口。曹德华报道，内支架置入后胸骨后疼痛者与硬型支架支撑力过大有关，软型支架为治疗食管癌性狭窄的理想支架［3］。每一患者内支架的选择需根据病情及经济承受能力而定。
食管-气管瘘的患者有肺部感染，在内支架置入前后均应用抗生素。部分患者置入内支架后有出血，予凝血酶口服，静脉用立止血均可缓解。
食管内支架置入术简单、安全，近期疗效明显，无严重并发症，是食管癌性狭窄和食管-气管瘘的一种良好的姑息性治疗方法。孙兴旺报道，对中晚期食管癌置入内支架后系统的放化疗是保持内支架通畅、延长患者生存时间行之有效的方法［4］。食管内支架置入后能明显改善患者的进食、营养情况，为肿瘤进一步治疗争取了时间，提高了患者生活质量，延长了生存期。
参考文献：
[1]郭卫平，王执民，杨仁杰等，内支架置入食管良恶性狭窄姑息性治疗的临床应用，介入放射学杂志，2001，10（3）：149.
[2]崔进国，孙兴旺，闫奎等，金属内支架治疗食管良恶性狭窄和球囊扩张治疗食管良性狭窄随访研究，临床放射学杂志，2001，20（3）225.
[3]曹德华，黄裕宏，耿兴祥等，国产被膜网状支架治疗食管癌性狭窄初步研究，介入放射学杂志，2001，10（1）：37.
[4]孙兴旺，崔进国，于学林等，金属内支架置入并放化疗治疗食管癌性狭窄临床疗效观察，临床放射学杂志，2001，20（27）：12.
论文作者:许作妮,于莉
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/15
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