（四川省攀枝花市仁和区人民医院 四川 攀枝花 617061）
【关键词】 闭孔疝；肠梗阻；肠坏死
【中图分类号】R656.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）27-0141-02
腹腔器官经髋骨闭孔向股三角区（由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌内缘组成），突出的腹外疝称为闭孔疝。高龄与瘦弱者多见。疝内容物以小肠为主，有时可为结肠、膀胱、卵巢。占全部疝的0.05%～0.14%[1]，由于缺乏特异性症状和典型体征，容易误诊漏诊，造成延误治疗。如果出现肠坏死、腹膜炎、肺部感染等并发症时则预后较差，相关文献报道其死亡率在13%左右[2]。本文结合本院收治绞窄性闭孔疝一例，总结如何早期正确诊断与及时有效治疗闭孔疝。
1.病例资料
患者，女，81岁，因“腹部持续性疼痛伴停止排气、排便3天”入院。既往无特殊病史。无腹部手术史。入院查体：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压98/58mmHg，体重42Kg，神志清楚，急性痛苦病容。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张,全腹部压痛，无反跳痛及肌卫,以脐周明显，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，肝脏浊音界存在，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音亢进，8次/分，可闻及气过水声。腹部CT提示：闭孔疝伴肠梗阻征象。入院初步诊断：右侧闭孔疝伴机械性肠梗阻。遂急诊行手术治疗。术中见：腹腔内暗红色血性液体约100ml。疝囊从左侧髋骨闭孔向股三角区突出，疝内容物为距回盲部约50cm的小肠，嵌顿段长度约8cm，发黑坏死，近端小肠扩张明显。术中切开内环口下缘约0.5cm，松解后还纳小肠。观察后血运无恢复。遂行坏死段小肠切除+肠吻合术。冲洗右侧闭孔。将疝囊底部翻至腹内并切开，显露闭孔管上口。缝合闭孔内肌和闭孔筋膜，再缝合关闭腹膜。术中诊断：①左侧绞窄性闭孔疝；②小肠坏死。术后3天，肛门排气。恢复饮食。术后10天切口拆线后痊愈出院。术后随访1年无复发。
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2.讨论
闭孔由坐骨和耻骨环抱形成，此孔的盆腔侧的大部分被附着于孔周的闭孔筋膜所覆盖，其前上部被闭孔神经和闭孔动、静脉穿越处则无筋膜覆盖，仅有腹膜和一些腹膜外组织遮蔽。随着年龄增长，腹膜外脂肪消失、盆筋膜松弛、腹腔内压力增高，都是形成闭孔疝的高危因素。加之女性骨盆宽大，妊娠时腹腔内压增高，承受更多腹腔压力。所以发生于女性者多余男性。
闭孔疝常见的临床表现为肠梗阻和闭孔神经受压。而肠梗阻表现同一般机械性肠梗阻而无特异性。由于闭孔管内口较小（只容纳一指检尖），闭孔疝的疝内容物多为小肠肠壁的一部分，所以未完全梗阻时肠梗阻的症状常不典型。而临床上对肠梗阻的病因考虑：①粘连性（有腹部手术史），②肿瘤（既往无腹部手术史）。这也是误诊原因。可造成闭孔疝嵌顿和绞窄。闭孔神经受压引起腹股沟区、股内侧的疼痛，常放射至膝部。有麻木或感觉异常（Howship-Romberg征），屈曲、内收髋部时可减轻，嵌顿时则疼痛加剧如刀割样。此为闭孔疝的特征性表现。结合本病例，术后追问病史，患者出现腹痛之前曾有左侧大腿麻木疼痛病史。家属予口服止痛药症状稍缓解，未重视。而我们临床上由于门诊医生经验不足，这种特征性表现常备误诊为风湿性关节炎、坐骨神经痛等而延误诊治。
闭孔疝伴肠梗阻时X线表现：肠管扩张，液气平，特异性差。而CT表现为：闭孔外肌与耻骨肌间结节状或囊状低密度影，合并机械性梗阻时可出现：肠壁水肿、增厚，肠腔积液、积气，肠系膜水肿。腹腔积液时常提示小肠血运受阻。CT是诊断闭孔疝的主要手段，其诊断准确性和特异性可达78％～100％[3]，随着基层医院的CT普及，CT已成为诊断闭孔疝的重要辅助检查。当临床不明原因的肠梗阻时，因尽快完善CT检查。
闭孔疝已经发现，尽早手术。可经腹入路，经闭孔入路和经腹股沟区入路。经腹入路为较为理想的选择。优点如下：①容易显露闭管孔，保护闭孔神经、血管。②易于探查、处理嵌顿的疝内容物；③便于探查腹腔、冲洗、引流。
总之，临床上对于瘦弱老年女性，既往无腹部手术史，发生不明原因的机械性肠梗阻或大腿至膝关节的疼痛，应考虑闭孔疝。做到早发现、早诊断、早治疗。提高闭孔疝的治愈率，降低病死率，改善预后。
【参考文献】
[1] LoCY，lorentz TG，Lau PW.Obturatoator hernia presenting as small Bowel obstruction.Am J Surg 1994,167(4):396-398.
[2]朱响，吴向阳，马宁，等.闭孔疝的临床诊断与治疗分析［J/ CD].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，7（6）：591.
[3] Kisaoglu A,Ozogul B,Yuce I,et a1.Obturator hernia,a rare cause of small bowel obstruction：ease report[J].Eurasian J Med.2014,46(3):224-226．
论文作者:王朝军,杨兴丽
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第27期
论文发表时间:2017/9/22
标签：肠梗阻论文; 小肠论文; 腹部论文; 腹腔论文; 腹膜论文; 特异性论文; 术后论文; 《医药前沿》2017年9月第27期论文;