（新乡医学院.基础医学院生物化学教研室；河南新乡453007）
[作者单位：453007 新乡医学院基础医学院 生物化学教研室
作者：赵宏波，电子邮箱：1586405840@qq.com
]
【摘要】 目的 通过对比经左右胸不同手术入路治疗胸中段食管癌的疗效，探讨更加合理的胸中段食管癌手术切除入路。方法 以90例可手术切除的食管癌患者为研究对象，左胸入路组和右胸入路组分别47例和43例，收集两组各自的手术切除率、淋巴结清扫情况、术后病死率、生存情况等资料对照研究。结果 左胸入路组手术切除率93.6%，右胸入路组手术切除率97.9%。术中清扫淋巴结总数以及术后病理检出阳性淋巴结数，经右胸入路组显著高于经左胸入路组，P<0.01。两组在术后并发症方面未见统计学差异。结论 右胸入路组较左胸入路组，更有利于胸中段食管癌的手术切除，同时更易于进行系统性淋巴结清扫，从而提高手术根治效果。
【关键词】 食管癌 手术入路 淋巴结清扫术
食管癌的治疗目前仍以外科切除为主，学术界对食管癌的手术方式包括手术入路仍存在着较大的争议。对于不同部位的食管癌患者，如何选择最佳的手术入路对提高手术切除率，减少手术并发症以及改善手术后患者的生存状况意义重大。本研究收集了我院胸中段食管癌分别经左胸入路或者右胸入路行手术治疗的病例，对其治疗效果进行比较分析。
资料与方法
一、研究对象：收集我中心胸外科2015年1月到2016年1月行手术治疗的90例食管癌患者资料。患者术前经上消化道钡餐造影，胸部CT和食管内镜病理检查确诊为胸中段食管癌。将病例按照不同手术入路分为经左胸和经右胸组，分别47例和43例。经左胸组男性25例，女性22例，平均年龄60.5岁（39~79岁）。经右胸组男性43例，平均年龄58.8岁（31~72岁）。
二、手术方法：左胸入路组：左胸后外侧单一切口，经第六或第七肋间进胸，切开膈肌，行胸段食管癌切除，胃代食管弓上吻合，同时清扫淋巴结。右胸入路组：行翻身二切口（右胸-腹）或翻身三切口（右胸-腹-左颈）胃代食管右胸顶或左颈吻合术，同时行二野。
三、病理学检查：按照2009年UICC第7版食管癌TNM分期标准(1)对手术后的病例进行病理分期。术中肉眼观察肿瘤全部切除后病理学镜检切端阴性、转移淋巴结个数小于所清扫淋巴结数者为根治性切除（R0切除），反之为姑息性切除（R1或R2切除）。
四、观察项目及统计方法：观察项目包括手术根治切除率，淋巴结清扫情况，术后并发症发生率以及生存情况。数据结果采用SPSS11.5软件进行统计分析。
结果
经左胸入路组手术切除率93.6%，经右胸入路组手术切除率97.9%。肿瘤位于胸中段手术切除率分别为93.2%。肿瘤的浸润深度(T)组间分析未见统计学差异，而淋巴结转移情况（N）,右胸入路组术后淋巴结检出率（N1）明显高于左胸入路组（63.3% vs 36.8%, P=0.010）。手术中清扫淋巴结总数及术后病理检出淋巴结转移阳性总数，经右胸入路组显著高于经左胸入路组，P<0.01。右胸入路组和左胸入路组平均每例扫除淋巴结数分别为11.3和5.31个，术后病理检出淋巴结阳性数分别为1.33和0.57个。不同区域淋巴结清扫及转移情况分析，颈部、上纵膈和中纵膈淋巴结清扫数及转移数，右胸入路组显著高于左胸入路组，P<0.01，而下纵膈和腹部情况，两组间差异无统计学意义(P=0.341和P=0.103)。
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讨论
食管癌是我国高发的消化道恶性肿瘤之一[1]，目前手术切除仍是主要的治疗手段[2]。由于食管特殊的解剖位置，食管癌手术在食管外科的历史中出现各种不同的手术方式和手术入路。尽管目前食管癌的外科手术治疗已被认为进入成熟阶段，但对食管癌患者应采用何种手术入路仍存在争议。临床上比较常见的手术入路分为左胸入路和右胸入路，两种手术入路各有优缺点，对于不同部位的原发食管癌患者，应该采取何种入路学术界尚有争议[3]。
经左胸入路治疗食管癌优点是只需左胸后外侧一个切口，经膈肌切口深入腹腔游离胃，操作上不用变换体位，省时省力。由于左右胸非对称解剖特点，左胸入路的缺点也显而易见：由于主动脉弓和左锁骨下动脉的遮挡，弓上三角区狭小及体位的原因，食管的游离需要跨越主动脉弓，同时对上纵隔及腹腔动脉干旁淋巴结清扫不占优势，尤其不能完全清扫到左右两侧气管食管沟和喉返神经旁的淋巴结。严格意义上讲，左胸一切口或两切口并不能做到完全的胸腹二野淋巴结清扫，术后其下颈及上纵隔的淋巴结复发率高达30%到40%。从而严重影响食管癌患者的五年生存率[4]。
经右胸入路，右肺萎陷后，除奇静脉弓外食管在后纵隔内几乎没有任何遮挡。因此，对于食管的游离比左侧更容易，其突出的特点是容易清扫上纵隔区域尤其是两侧气管食管沟和左右喉返神经旁的淋巴结，更加契合当下肿瘤外科治疗原则。其缺点是由于腹腔肝脏的遮挡，无法经右胸膈肌切口或裂孔游离胃，因此需要再次摆放体味和消毒，操作上费时费力[5]。
食管癌的淋巴结转移状态是影响食管癌患者预后的重要因素[6]，近年来随着对食管癌淋巴结转移规律的不断认识，越来越多的研究表明，采用二野或三野系统性淋巴结清扫术不仅有助于提高食管癌的手术病理分期的准确度，同时对相当一部分患者有助于减少食管癌术后的局部复发率，提高生存率。本组病例研究分析，经右胸入路组，由于能全程直视下暴露食管在胸腔内的走行以及其在上中纵膈的淋巴引流，使之易于行食管癌系统性的淋巴结清扫。而左胸入路组，虽然腹部及下纵膈区域的淋巴结清扫效果和右胸入路组无明显差异，但由于存在难以有效显露左中上纵膈的缺陷，不易对气管旁，双侧喉返神经旁，奇静脉旁等处的淋巴结进行清扫，使得中上纵膈的淋巴结清扫结果，无论是手术清扫的淋巴结数或者是术后病理检出的转移淋巴结数均显著低于右胸入路组，很大程度上降低了手术的根治率和对肿瘤分期的准确性，术后总的生存情况，左胸入路组亦低于右胸入路组。
综上所述，对于胸中段食管癌，从手术的安全性以及手术的根治性切除方面考虑，经右胸入路的食管癌切除加系统性淋巴结清扫术相比于左胸入路更有利于提高手术的治疗效果。
参考文献：
[1] 左婷婷, 郑荣寿, 曾红梅, et al. 中国食管癌发病状况与趋势分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2016, 38(9):703.
[2] 邓汉宇, 王志强, 陈龙奇. 食管癌手术的热点研究进展[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017(03):70-75.
[3] 陈克能, ,北京大学肿瘤医院胸外一科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室. 食管癌手术入路的百年演变及临床意义[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012.
[4] 胡振东, 蒋明, 张勤, et al. 食管癌手术左胸径路下的双喉返神经淋巴结链清扫[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 30(6):372-373.
[5] 杨景先, 陈晓峰, 王侦伟, et al. 左右胸不同路径手术对胸中段食管癌患者的治疗效果研究[J]. 中国现代医生, 2014(27).
[6] 王军, 张献波, 祝淑钗, et al. 胸段食管癌淋巴结转移规律研究现状[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2008(1):75-78.
论文作者:赵宏波
论文发表刊物:《医师在线》2019年4月7期
论文发表时间:2019/7/1
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