摘要：目的 总结胸腔镜辅助下小切口清创联合碘伏、抗生素胸腔灌洗治疗慢性脓胸的临床体会。方法 回顾性分析了2011年5月～ 2016年12月收治70例慢性脓胸患者，随机分为治疗组与对照组。治疗组42例，采用胸腔镜辅助下小切口清创联合碘伏、抗生素胸腔灌洗治疗。对照组28例，采用单纯胸腔镜辅助清创，术后胸腔闭式引流治疗。结果 术后1-3天胸水细菌培养阳性病例15例，其中治疗组10例，经早期胸腔灌洗后，细菌培养转阴，均痊愈出院，术后随访1-3年，除2例半年后因心梗死亡外，无一例复发。对照组5例反复胸水培养均有细菌生长，脓胸迁延不愈，经再次胸腔镜彻底清创，早期联合碘伏、抗生素胸腔灌洗后脓胸彻底治愈。结论 采用胸腔镜辅助下小切口清创联合碘伏、抗生素胸腔灌洗治疗慢性脓胸彻底，疗效可靠，值得推广。
关键词：胸腔镜；慢性脓胸；碘伏；胸腔灌洗
胸腔镜在胸外科的临床应用多年，起初主要用于肺结核的治疗。近30年来，随着光学技术尤其是内镜视频技术的发展，胸腔镜及其配套设备日趋完善，使传统胸腔镜外科发展为现代电视胸腔镜外科，其治疗急性脓胸的价值已经得到了充分的肯定[1-2]，但用于治疗病程6～ 8周以上的慢性脓胸效果报道结果不一。我们回顾分析于了2011年5月～ 2016年12月收治70例慢性脓胸患者，随机分为治疗组与对照组。其中治疗组42例，采用胸腔镜辅助下清创联合碘伏、抗生素胸腔灌洗治疗。取得了满意疗效。现报道如下。
1 临床资料
1．1研究对象
共收集我院及外院（新乡市中心医院）慢性脓胸患者70例，男 48例，女 22例，年龄42～78岁，平均63岁，右侧脓胸42例，左侧26 例，其中5例有发热、胸痛、白细胞计数增高等全身感染表现。54例通过脓腔穿刺抽出脓液明确诊断，16例继发于肺部感染，经内科保守治疗无效，经手术治疗证实为慢性脓胸。
1．2 治疗方法
取健侧卧位，双腔支气管插管全麻，术中健侧单肺通气或间断双肺通气。术前根据胸部平扫 CT选择包裹性脓腔最低位置，做长2.0cm左右切口，逐层游离各层组织，止血钳破壁层胸膜后，先用手指钝性扩大切口，入胸腔分离切口周围粘连肺组织，达到一定空间后置入胸腔镜探查，根据腔镜探查情况选取最佳辅助小切口位置，一般长5 ～ 6cm，用撑开器撑开肋骨，进入脓腔后吸尽脓液，清除纤维分隔、脓苔等坏死组织。在小切口及胸腔镜双视下切开纤维板至正常肺表面，用手术刀划破肺表面在增厚脏层胸膜，剥离子向四周剥离，使肺最大限度复张。剥脱后倘若肺表面渗血或漏气较多，可用超声刀或电刀电凝处理，出血及漏气较大的部位，可以用肺叶钳将肺组织拉至切口处在直视下缝扎 [3-4]。用稀释碘伏液、双氧水及生理盐水交替反复冲洗胸腔，嘱麻醉师吸痰彭肺，气道加压25～35cm水柱，观察有无出血及漏气，于胸腔镜入口处置入36号胸腔闭式引流管，于脓腔最高处肋间置入深静脉穿刺管入胸腔，作为冲洗管；同时留取标本送细菌培养+ 药敏试验。术后应用稀释（碘伏原液：水为1：5~9）的碘伏溶液 1 000ml，以 80滴 /分左右从冲洗管滴入，根据胸腔灌洗液情况，配制不同冲洗碘伏浓度。取健侧卧位，引流管近段高于胸壁10 cm左右。碘伏溶液经冲洗管充满患侧胸腔后，经胸腔引流管自然溢出，冲洗2-4h，冲洗过程中不夹闭引流管；然后取平卧位，胸腔自然引流。生理盐水彻底灌洗胸腔后注入敏感抗生素保留6-8小时。每天冲洗碘伏稀释液及敏感抗生素各1次，整个疗程约3～4周。每周行胸腔引流液细菌培养1次，根据药敏结果及时更换抗生素。整个治疗过程中注意复查胸部CT、监测体温、血常规、引流量和引流液性状。如患者体温、血常规均正常，胸腔引流液质清，引流量少于 50ml /d，连续 3次胸腔引流液细菌培养均为阴性，胸部CT 示胸腔内无明显积液，肺复张良好，可视为脓胸治愈。拔除引流管及冲洗管，若治疗期间出现发热，白细胞计数增高则静脉给予敏感抗生素，只至体温恢复正常3天后停用抗生素。
2 结果
术后1-3天胸水细菌培养阳性病例15例，其中治疗组10例，经早期胸腔灌洗后，细菌培养转阴，均痊愈出院，术后随访1-3年，治疗组42例中除2例半年后因心梗死亡外，无一例复发。治疗组42例慢性脓胸患者均痊愈出院，平均住院时间4-6周，无术中及术后并发症，术后随访1-3年，除2例半年后因心梗死亡外，无一例复发。对照组5例反复胸水培养均有细菌生长，脓胸迁延不愈，经再次胸腔镜彻底清创，早期联合碘伏、抗生素胸腔灌洗后脓胸彻底治愈。两组对照，经统计学处理，差异具有显著性（χ 2= 9.091，P< 0.05）。
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3 讨论
慢性脓胸病人胸膜增厚，静脉应用抗生素难以到达脓腔内，杀菌效果不理想。传统开胸手术创伤大，渗血多，手术时间长，术后常因疼痛影响咳嗽致肺部并发症多，且术后需静脉应用抗生素，且时间长，对肺功能影响大、恢复慢。因此，在胸腔镜辅助小切口下完成常规开胸同等质量的胸部手术将是未来胸外科的发展趋势[5]。我们采用的胸腔镜辅助下小切口只需胸腔镜配合胸科常规手术器械即可完成，较全腔镜简单易于术者与助手配合。辅助小切口与常规开胸相比，减少创伤、出血，术后病人疼痛轻，对肺功能影响小，年老体弱的病人也能耐受，而且能达到与常规开胸手术一样效果 [6]。术后病人创伤小、恢复快，手术时切口选择非常关键，一般通过术前影像学检查确定胸腔镜置入孔及小切口的最佳位置。术中应充分配合胸腔镜和直视“双视”下极佳的手术视野。“双视”下操作安全、可靠、快捷，可以充分清除胸腔内残腔，对于渗血明显及支气管胸膜瘘者以在直视下褥式缝扎为宜。其不足之处在于，可能存在清创不彻底，细菌赖以生存环境存在，术后胸水培养持续阳性，故我们术后联合局部用碘伏、敏感抗生素胸腔内灌洗，可使碘伏在胸腔内与致病菌直接接触，提高治愈率。这是因为碘伏在胸腔内与致病菌直接接触后，可迅速杀灭致病菌，使胸腔内感染得到迅速有效的控制，胸膜炎症减轻，渗出减少[7-8]。特别是碘离子碘化蛋白后可形成凝固的碘化蛋白，起到收缩微小血管的作用，使胸膜渗出进一步减少[9]。这有利于肺膨胀，防止纤维板的形成，促进脓腔的闭合，从而缩短疗程。敏感抗生素长时间保留胸腔起到长时间杀菌、抑菌作用，从而彻底清除细菌。
通过本研究我们的体会是：（1）术中清创是关键，彻底清除肺、胸腔壁附着脓苔、絮状物，清除细菌赖以生存温床；（2）术后宜早期行胸腔灌洗，利于彻底清除残留细菌。持续保持胸腔引流的通畅，碘伏灌洗时不宜夹闭引流管，使碘伏从胸腔引流管中自然流出，保证胸腔内积气充分排出，胸腔内的碘伏分布均匀，且胸腔内的压力不会明显增加而影响健侧肺的呼吸。（3）碘伏在胸腔内的作用时间根据患者耐受情况逐渐延长，增强杀菌效果及缩短冲洗时间。抗生素保留时间不宜过短，除非患者出现胸闷不适，过短极易产生细菌耐药，尤其行夜间入眠后保留为好。因为睡眠后，机体免疫力低下，细菌利于繁殖。治疗组患者中有6例，日间碘伏、抗生素灌洗后，引流管液体清亮，次日清晨再次出现浑浊；（4）应适时逐渐降低冲洗碘伏的浓度，以减少胸腔内正常组织的碘化、坏死。（5）适当延长胸腔冲洗的疗程 （细菌培养阴性后再冲洗 1周）和局部应用抗生素的时间，对防止感染复发有重要意义。
综上，我们认为：采用胸腔镜辅助下小切口清创联合碘伏、抗生素胸腔灌洗治疗慢性脓胸彻底，疗效可靠，值得推广。但不足之处在于，该方法术后操作繁琐，需要患者密切配合，另外注意防止冲洗管脱出至皮下及肌肉层，误将碘伏注入皮下及肌肉，引起疼痛、过敏等，增加患者痛苦及风险。
参考文献
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论文作者:田建军,徐建阳
论文发表刊物:《航空军医》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/3
标签：胸腔论文; 抗生素论文; 术后论文; 细菌论文; 胸腔镜论文; 胸膜论文; 灌洗论文; 《航空军医》2017年第10期论文;