(浙江大学医学院附属第二医院)
【摘 要】 目的：探讨基于ABCDEF集束化策略的护理措施在ICU术后谵妄患者中的作用。 方法：运用ABCDEF集束化策略，制定个性化护理方案，对1例坏疽性阑尾炎术后并发谵妄的患者进行综合性护理干预。 结果：经过综合性的护理干预，有效地终止了该患者的谵妄症状。 结论：基于ABCDEF集束化策略的护理措施，能够有效终止ICU术后谵妄，缩短患者的ICU住院时间。
【关键词】ICU术后谵妄 ABCDEF集束化策略 护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0066-01
ICU术后谵妄是ICU患者的常见并发症。ABCDEF集束化策略是基于证据和指南，整合了谵妄、镇痛镇静、制动、机械通气管理的最佳实践。6个字母分别代表着具体的医疗干预行为，分别为：疼痛的评估、预防和管理(Assess, prevent, and manag of pain)；自发觉醒试验与自主呼吸试验结合(Both spontaneous awakening trials (SAT) and spontaneous breathing trials (SBT))；镇痛镇静剂的选择(Choice of analgesia and sedation)；谵妄的评估、预防和管理(delirium assessment, prevention, and management)；早期活动和锻炼(Early mobility and exercise)；家属参与和赋权(Family engagement and empowerment)[3]。以上每个元素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。
2018年8月18日我科收治一例急性坏疽性阑尾炎术后患者，术后第3d出现以突发意识障碍、血氧饱和度下降为主要表现的严重谵妄症状，经积极抢救，后期对症处理，运用基于ABCDEF集束化策略的个性化护理方案，进行综合性护理干预，患者于术后第9d转入普通病房，术后第11d康复出院。现将其护理体会报告如下：
1 病例介绍：
患者，女，82岁，因“右下腹疼痛不适3天”，于2018-08-17拟“急性阑尾炎”急诊入院，在全麻下行“腹腔镜下阑尾炎切除术”，考虑患者高龄，病情危重，术后入SICU（外科重症）监护治疗。术后第1d患者拔除气管插管，鼻塞吸氧下生命体征平稳。术后第3d晨，患者突发神志淡漠，呼之不应，牙关紧闭，疼痛刺激无反应，双下肢肌张力增高，双侧巴氏征阴性，合并血氧饱和度下降，最低至84%，查血气二氧化碳分压64.3mmHg，紧急于床边气管插管，呼吸机辅助通气，并外出行头胸腹CT，排查病因。CT结果提示并无明显异常，6h后，患者意识转清，可配合指令动作。考虑患者为谵妄状态，护士运用ABCDEF集束化策略，制定个性化护理方案，对该患者进行综合性护理干预。术后第6d患者第二次拔除气管插管，术后8d患者基本无谵妄阳性症状出现，术后9d转入普通病房，术后11d康复出院。
2 基于ABCDEF集束化策略的个性化护理。
2.1 有效的疼痛评估及预防
针对该患者，我们采取以下措施控制其疼痛：①选择可靠且有效的疼痛评估工具。患者气管插管时，采用行为疼痛评估工具：重症监护疼痛观察工具(CPOT)；气管插管拔除后，则采用数字分级法(NRS)，每八小时评估一次，且鼓励患者主动表达疼痛，以及时预防及缓解患者疼痛。②本例患者入室后即使用舒芬太尼100ug微泵维持镇痛使用，起始剂量3ml/h，为减少患者疼痛且有效的控制药物用量，我们采用白天夜间不同的镇痛目标：白天控制疼痛评分为0-2分，且配合音乐疗法，舒缓患者疼痛感；夜间控制疼痛评分为0分。疼痛评分每增加1分则舒芬太尼速度增加1ml/h，治疗期间，舒芬太尼速度维持在3-5ml/h，患者疼痛评分最高2分，得到较高的满意度。③各项都护理操作都做到轻柔有序，协助翻身以及外出检查时，避免拖拉拽扯，在避免操作性疼痛的同时，尽量增加患者舒适度。
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2.2 自主呼吸锻炼，尽早拔管
本例患者每日2次（7Am、3Pm）行自主呼吸锻炼。开始锻炼前，护士关注患者的意识反应及疼痛变化，如患者神志清醒，并能遵照执行简单的指令性动作（如点头、握拳），便开始自主呼吸锻炼。主管医生更改呼吸机为CPAP模式，FiO2维持不变。自主呼吸锻炼时，准许家属陪伴在侧，护士严密记录患者生命体征及病情变化，评估患者的主观感受，观察人机协调情况。若CPAP模式持续时间不超过1h，则判定为自主呼吸锻炼不顺利，予改回原呼吸机模式。本例患者二次气管插管后第3d，使用呼吸机CPAP模式4h，在医生在场情况下，充分吸尽气道及口腔分泌物后，予拔除气管插管，患者咳嗽反射强，生命体征平稳。
2.3 镇静管理：减少镇静
2018年8月，美国重症医学会(SCCM)发布了《ICU内成人患者疼痛，躁动/镇静，谵妄，制动以及睡眠中断的管理指南(PADIS)》，指南推荐通过减少镇静来减少患者谵妄发生或缩短谵妄持续时间[4]。与疼痛管理相同，我们采取白天夜间不同的镇静目标，在增加患者舒适度的同时减少患者的镇静时间及镇静剂用量。本例患者的镇静策略为右旋美托咪啶200ug微泵维持，起始剂量2ml/h。白天控制RASS评分在0分~1分，夜间则维持RASS评分在-2分，以促进患者睡眠觉醒周期的正常化。
2.4 谵妄的评估和管理：改善睡眠环境，及早纠正谵妄
我科采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)评价患者谵妄状态，在患者处于清醒状态或镇静RASS评分高于-2分时，护士均需评估患者是否出现谵妄。基于本例患者的护理策略，要求改善其睡眠质量，故谵妄评估只在白天开展，夜间暂停。我们设定夜间9时至次日晨7时为quite time，在此期间，护士尽可能将病室灯光调暗，将必要的护理操作集中进行，监护仪和呼吸机的报警均调试到合理范围以减少不必要的报警音刺激，以减少患者睡眠中断。采用以上措施后，患者夜间睡眠质量大大改善，每日睡眠时间达6-9h。术后第8d开始，至转出ICU前，患者基本无明显谵妄阳性症状出现。
2.5 早期活动
有研究表明，ICU机械通气常规护理联合早期活动，能有效降低ICU机械通气患者谵妄发生率，改善患者谵妄持续状态，缩短ICU住院时间，降低ICU治疗费用[5]。本例患者因为高龄，早期只做到抬高床头30°及开展踝泵运动。护士指导患者每日行踝泵运动，一天三次，每次10min，具体为屈伸运动5min，环绕运动5min。屈伸运动：患者平卧位，双下肢处外展中立位，缓缓勾起脚尖，至最大限度保持5-10s，然后脚尖缓缓下压，至最大限度保持5-10s再放松，循环进行；环绕运动：患者平卧位，双下肢处外展中立位，以踝关节为中心，脚以最大幅度做360°环绕运动。护士做床旁指导并作出相关评价，早期患者配合度不高，至术后第6d，患者能主动行踝泵运动。同时，护士鼓励患者在管道固定安全的基础上行主动翻身。患者在第二次拔除气管插管后能床上90°坐起，转科当天能床边坐起，转回病房第2天能行床边活动。
2.6 心理支持和家属参与
本例患者高龄，文化程度低，四个子女已有三个过世，又是急诊手术入院，考虑其心理基础薄弱，家属被允许床边陪伴，护士告知家属ICU相关管理制度及家属支持的重要性，家属表示理解配合，在做好感染控制的基础上，护士鼓励家属参与基础护理及患者的早期活动，同时，护士及家属共同在言语上给予患者认知刺激，譬如告知她具体地点、方位，甚至取下挂钟给她看让她了解具体时间，对白天夜晚有更清晰的认知。护士在每次操作之前都告知患者具体内容，以减少患者恐惧感，增加信任感。
3 讨论与结论
基于ABCDEF集束化策略的护理干预，是可以缩短患者谵妄持续时间的，笔者认为其中最重要的是增加患者舒适度和改善睡眠，这两者主要通过环境的改善和个性化的镇静镇痛管理来实现，每一个患者都应该设立其合理的镇静镇痛目标值。
参考文献：
[1] 中华医学会．重症医学[M]．北京: 人民卫生出版社．2015: 328．
[2] 李喜元，尹吉东．ICU谵妄的诊断评估工具和处理新进展[J]．医学综述．2011, 17(5):764-766．
[3] 李苗苗，罗健，谢霖，等．预防ICU获得性谵妄和获得性衰弱的集束化策略研究进展[J]．中华护理杂志．2018, 55(3):358-362．
[4] John W. Devlin, Pharm D, FCCM, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU[J]. Critical Care Medicine, 2018, 46(9): e825-e873.
[5] 邵星.早期活动对ICU机械通气患者谵妄的临床干预研究．遵义：遵义医学院，2015.
论文作者:沈月婷
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第12期
论文发表时间:2019/3/11
标签：患者论文; 术后论文; 疼痛论文; 护士论文; 策略论文; 家属论文; 气管论文; 《中国医学人文》2018年第12期论文;