陈龙 陈祥 花耀强（通讯作者）
（江苏省徐州市邳州福泽医院 江苏徐州 221300）
【摘要】 目的：比较手指末节Ⅱ型断指不同血管吻合方法再植成活率。方法：对50例手指末节Ⅱ型断指根据伤情分别进行不同方法的血管吻合建立断指血运。结果：本组总成活率94%，其中符合生理血运的断指全部成活，非生理血运的断指成活率为91.43%，其中放血疗法的断指成活率为83.33%。结果：生理性供血的断指再植成活率高于其他方法血管吻合的断指再植。结论：手指末节Ⅱ型离断伤再植，总的成活率较高；只要断端指组织完整，存在再植条件，应采取各种方法实施再植，以保存手指的完整和完美。
【关键词】 手指末节Ⅱ型断指再植；不同的血管吻合方法；断指成活率
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）16-0055-02
手指末节Ⅱ型离断[1]为甲根部离断伤，多因手指被机器挤压或冲压所致，断端软组织多损伤严重，血管、神经抽出现象多见，实施再植成活较其它部位离断再植困难，我院手足外科自2008年1月至2013年1月，5年来再植手指末节Ⅱ型离断伤50余例，根据断指伤情、血管损伤情况采取了多种血管吻合方式，断指的成活率取得较满意的效果，并进行断指再植成活率比较。
1.资料及方法
1.1 一般资料
本组50例患者，男性26例，女性34例，年龄为18～65岁，平均年龄为41.5岁，均为工人，其中机器挤压离断13例，冲压离断伤37例。
1.2 治疗方法及结果
麻醉：臂丛麻醉或指根神经阻滞麻醉，上臂止血带止血或指根宽橡胶带止血，每一小时放松10分钟。
首先在显微镜下清创离断指，分离出指动脉、静脉、指神经，并一一标记，用肝素钠生理盐水冲洗动脉、静脉断口，仔细判断血管及内膜损伤情况，剪去挫伤血管，再冲洗小动脉，观察小静脉是否有冲洗液流出，进一步判断动静网损伤情况，从而保证再植成活率。
第二步显微镜下清创近端断端，分离出指固有动脉、指腹两侧静脉及指神经，并一一标记，用肝素钠生理盐水冲洗动静脉口，剪去挫伤的血管至血管内膜完整，切除血管周围挫伤的软组织。
根据断端软组织缺损情况，判断指骨缩短或行末节指关节融合，1.0mm克氏针贯穿固定，5-0无创伤缝合线修补破裂甲床。
1.3 血管吻合方式
5例Ⅱ型断指行输入端近端动脉与断端动脉吻合，输出端断端静脉与近端静脉吻合；13例Ⅱ型断指行输入端近端动脉与断端动脉吻合，输出端断端动脉与近端静脉吻合；10例Ⅱ型断指行输入端近端动脉与断端静脉吻合，输出端断端静脉与近端静脉吻合；12例Ⅱ型断指行输入端近端动脉与断端动脉吻合，输出端行拔甲或侧切口放血。其中12例断指动脉缺损，无法直接吻合，进行小静脉移植吻合[2-3]。
1.4 术后治疗
（1）术后绝对卧床7～10天，再植手指保温（全组未使用烤灯），抬高患手。
（2）应用高效的抗生素防治感染。
（3）应用罂粟碱30mg，6小时肌注一次，共7～10天，防治小动脉痉挛。
（4）应用低分子右旋糖苷500ml，静滴，每日两次，共7天左右，同时口服肠溶APC、潘生丁等药物，预防血小板凝集，延长凝血时间。
（5）应用20%甘露醇250ml静滴，30分钟内滴完，每日2次，共3天，可有效降低断指组织细胞水肿，减轻断指张力。
（6）应用地塞米松10mg静脉滴注，每日一次，共3天，可减轻自由基和坏死组织对吻合血管的刺激。
1.5 再植成活结果：
2.讨论
手指末节的应用解剖及理论基础：
1998年，丁自海等[4]描述了手指末节血管分布特点，手指两侧指固有动脉越过远指间关节达指腹时，先呈弓形连接，然后从弓形动脉上发出4～6支小动脉，沿手指纵轴走行，最后逐渐形成毛细血管网。Ⅱ型断指多从弓形动脉处离断，，可分离出从动脉弓发出的小动脉。末节指静脉分布，在Ⅰ型离断处背侧可分离出1～2支指背静脉，在掌侧可解剖出2～3支静脉，Ⅱ断指 离断处仅在 指腹两侧可分离出2～3支皮下小静脉可供吻合 ，Ⅲ性离断伤指腹静脉多无法分离吻合。
断指再植成活基础是能否建立有效的血液循环，富含营养物质的动脉血流入断端毛细血管网进行新陈代谢和物质交换，然后经微循环进入静脉回流。
第一种方法15例病人为正常生理供血，断指全部成活，成活率最高。第二种再植方式13例病人血管吻合输入端为正常生理供血，输出端无可供吻合静脉，断端的另一支动脉与近端静脉吻合建立非生理性回流[5]，从而减轻断指张力过高，我们认为末节Ⅱ型离断指所含软组织较少，少量的新鲜血液即可养活，因此此方法再植成活率非常高。第三种再植方式为非生理性供血再植[6]，但是本组再植成活率较高，存活机制尚未完全清楚，根据静脉动脉化皮瓣成活率可高达98%的报道[7]，推断末节Ⅱ断指所含软组织较少，与静脉动脉化皮瓣移植有相似之处，故可用此方法进行再植。第四种方法再植仅吻合一支小动脉[8]，通过拔甲或侧切口放血来建立回流，容易出现再植断指血液灌注不均引起部分软组织坏死而再植失败，其成活率也最低；须与病人交代清楚，取得配合和理解。
2.1 手术技巧及注意事项
（1）手指末节Ⅱ型离断多为机器挤压或冲压伤所致，断端软组织挫伤严重，清创时要彻底切除 挫伤软组织，必要时剔除部分正常脂肪。血管吻合最好输入：输出=1:2，断端应彻底止血。
（2）断端挫伤的血管要不惜切除，无法直接吻合行小静脉移植吻合。
（3）由于末节Ⅱ型再植，可供吻合的血管口径较细，高质量的血管吻合技术也是再植成活的关键。
手指末节Ⅱ型离断致使患者指甲指腹缺失，给伤者手功能和外形美观造成遗憾，综合以上四种血管吻合方法的断指再植比较，总成活率较高，其中非生理性供血再植成活率也比较满意，所以，只要断指还有再植条件，患者强烈要求保指的情况下就应尽最大努力实行断指再植。
【参考文献】
[1]章伟文，陈宏，王晓峰等.530例末节断指再植的临床研究.中华手外科杂志，1999,15:101-103.
[2]徐永年，黄继峰，蔡贤华等.断指再植中自体小静脉移植的实验研究和临床应用.中华手外科杂志，2002,18:254-256.
[3]黄建新，辛国臣，吕守正，李志勇，郭强.血管移植在末节断指再植中的应用.中华手外科杂志，2011,27:381-382.
[4]丁自海，田万成，王昌盛等，指尖的血管分布特点，中华显微外科杂志，1999,22增刊：41-43.
[5]陈光，施海峰，芮永军，林伟栋，胡刚等.一种改良的非生理性手指末节离断再植的临床研究.中华手外科杂志，2012,28:88-89.
[6]江起庭，龚颈松，程儒平等.静脉动脉化再植旋转撕脱性全拇指完全离断7例报告.实用手外科杂志，2003,17:184-185.
[7]WooSH,Kim Kc,Lee GJ,et al.A retrospective analysis of 154 arterialized venous flaps for hand reconstruction: an 11-year experience. Plast Reconstr Surg,2007,119:1823-1838.
[8]秦爱林，黄丽，王刚，仅吻合指动脉的指尖再植12例报告。中华手外科杂志，2003,19:198.
论文作者:陈龙,陈祥,花耀强（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2015年16期供稿
论文发表时间:2016/5/10
标签：静脉论文; 末节论文; 动脉论文; 血管论文; 成活率论文; 手指论文; 软组织论文; 《心理医生》2015年16期供稿论文;