黑龙江省鸡西市城子河区人民医院 158100
摘要：目的 研究分析腹腔镜下输卵管积水造口术和输卵管结扎术对卵巢储备功能、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）临床结局的影响。方法 此次研究的对象是选择2012年1月～12月在我院因输卵管因素不孕行IVF-ET治疗的患者180例。将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为三组：A组，腹腔镜下双侧输卵管近端结扎术60例；B组，腹腔镜下双侧输卵管远端造口术60例；C组，输卵管阻塞无伴积水60例。比较三组患者在IVF-ET周期中卵巢对超排卵的反应性以及临床结局。结果 三组患者基础FSH、基础LH、基础E2、Gn用量、Gn使用天数、HCG日内膜厚度、取卵日E2、获卵数、受精率、种植率、可移植胚胎数、临床妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组的流产率、异位妊娠率高于A、C组，但无显著性差异（P>0.05）。结论 输卵管近端结扎术不影响卵巢功能，可改善妊娠结局，是IVF-ET前输卵管积水预处理较适宜的手术方式。输卵管造口术可能增加流产率、异位妊娠率，临床上选择输卵管造口术处理积水患者须慎重。
关键词：输卵管积水；体外受精-胚胎移植；输卵管造口术；输卵管结扎术
Abstract：Objective To study the effect of laparoscopic hydrosalpinx ostomy and tubal ligation on ovarian reserve function and in vitro fertilization embryo transfer（IVF-ET）clinical outcome. Methods the objective of this study was to select 180 patients who were treated with IVF-ET from January 2012 to December in our hospital for infertility due to fallopian tube factors. The clinical data were retrospectively analyzed and randomly divided into three groups：group A，laparoscopic bilateral ligation of proximal ligation in 60 cases，group B，laparoscopic bilateral tubal distal colostomy in 60 cases，C group，tubal obstruction without hydronephrosis in 60 cases. The reactivity and clinical outcome of ovarian hyperstimulation in the three groups were compared in the three groups. Results there was no statistically significant difference between the three groups in terms of basal FSH，basal LH，basal E2 and Gn dosage，the days of Gn application，the thickness of HCG endometrium，the number of days of ovum collection，the number of eggs retrieved，the fertilization rate，the implantation rate，the number of transplantable embryos and the clinical pregnancy rate（P>0.05）. The rate of abortion and ectopic pregnancy in group B was higher than that in group A and C，but there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion the proximal ligation of fallopian tube does not affect the ovarian function and can improve the outcome of pregnancy. It is a suitable surgical method for preprocessing of hydrosalpinx before IVF-ET. Ovistomy may increase the rate of abortion and the rate of ectopic pregnancy. It is important to choose salpingostomy to treat the patients with hydrops.
Keywords：hydrosalpinx；in vitro fertilization and embryo transfer；salpingostomy；tubal ligation
输卵管性不孕是造成女性不育的主要原因之一，而慢性输卵管炎引起的输卵管积水在输卵管病变中又最为常见，是体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）最主要的适应症。近年研究发现，输卵管积水会影响IVF-ET结局，输卵管积水患者的种植率、临床妊娠率显著降低。因而临床工作中，须在IVF-ET治疗前对输卵管积水进行预处理，方式包括输卵管切除术、输卵管结扎术、输卵管造口术等。目前IVF-ET治疗前对输卵管积水采取何种方式处理，是否影响卵巢反应以及临床结局尚无统一定论。本研究通过比较IVF-ET治疗前对输卵管积水不同处理方式，探讨其对卵巢功能以及临床结局的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 2012年1月～12月在我院因输卵管因素不育行IVF-ET治疗的患者180例，其中予以不同处理的输卵管积水患者120例，同期因输卵管阻塞致不育而无积水患者60例。根据IVF-ET前输卵管积水的不同腹腔镜处理方式分组：A组，双侧输卵管近端结扎术60例，年龄（33.09±4.16）岁，不育年限（6.04±4.28）年；B组，双侧输卵管远端造口术60例，年龄（33.79±4.89）岁，不育年限（5.70±3.58）年，行IVF-ET治疗前经B超检查无积水征象或经子宫输卵管碘油造影检查（HSG）示无积水复发；C组，输卵管阻塞且不伴积水60例，年龄（34.51±5.30）岁，不育年限（5.01±4.23）年，经HSG诊断为双输卵管阻塞，无输卵管积水。纳入标准：①月经周期规律；②男方精液正常。排除标准：①既往卵巢手术史者；②多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等内分泌疾病者；③子宫内膜异位症者；④子宫肌瘤、子宫畸形、子宫内膜息肉、宫腔粘连者。
1.2方法
1.2.1控制性超排卵及胚胎移植方案 研究对象主要采用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a）长方案降调节，月经第3d后予以人重组促卵泡激素（recombination-follicle stimulating hormone，r-FSH）、尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）进行控制性超排卵，在注射HCG后 36h～38h阴道超声指导取卵，将卵母细胞培养3h～6h后行体外受精。受精后16h～20h观察原核形成情况，并继续培养3d，每天观察胚胎卵裂球数，并于取卵后第3d移植胚胎。于取卵后第2d起，肌注黄体酮60mg/d行黄体支持治疗。胚胎移植后第14d通过测定血清中HCG浓度，判断是否妊娠。移植后第30d经阴道B超检查见宫腔内有孕囊者为临床妊娠。
1.2.2 临床资料收集 患者在行IVF-ET治疗前于月经周期第3d空腹抽肘静脉血测定基础FSH、LH、E2水平，采用自动化学发光法。进入IVF-ET治疗周期后，记录患者年龄、不孕年限、HCG日内膜厚度、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量、用药天数、取卵日E2水平、获卵数、可移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、流产率及异位妊娠率等指标。
1.3统计学方法 采用SPSS l7.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，组间率的比较采用χ2检验，组间均数的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1输卵管积水不同处理方式对控制性超排卵（COH）的影响 三组间年龄、不育年限、基础FSH水平、基础LH水平、基础E2水平、HCG日内膜厚度的差异无统计学意义（P均>0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆虽然A组的Gn用量及天数较B、C组增加，取卵日E2水平较B、C组降低，但上述指标间的差异无统计学意义（P均>0.05）。C组的获卵数较A、B组减少，但差异亦无统计学意义（P均>0.05）。
2.2输卵管积水不同处理方式对IVF-ET结局的影响 三组患者的受精率、可移植胚胎数、种植率、临床妊娠率比较，差异无统计学意义（P均>0.05），B组的流产率、异位妊娠率高于A、C组，A组的流产率低于C组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
输卵管性不孕是IVF-ET最常见的适应症，占50%左右。1991年Lejeune首先报道输卵管积水可降低IVF-ET的种植率，随后大量国内外研究亦发现，输卵管积水会对IVF-ET结局产生影响[1～4]。可能的作用机制包括输卵管液的毒性作用、子宫内膜容受性受损、机械性冲刷干扰胚胎种植等[5～7]。因而在IVF-ET治疗前，对输卵管积水进行预处理是十分必要的[8，9]。目前主要采取的方式有输卵管切除、输卵管结扎术、输卵管造口术、经阴道超声引导下输卵管积水抽液术等。输卵管切除术是解决积水、防止再发的根治性手术，但其对卵巢储备功能可能存在负面作用[10，11]，而超声引导下输卵管积水抽液术后复发率高[12]，因此这两种方式只适合部分患者。目前，对于输卵管造口术、输卵管结扎术两种方式对卵巢功能、IVF-ET结局的影响存在争议。
3.1输卵管积水处理方式对卵巢储备功能的影响 根据解剖结构，卵巢的血液供应主要来自于子宫动脉自宫角分出的卵巢支与卵巢动脉在输卵管-卵巢系膜内吻合形成的动脉弓。由于输卵管与卵巢的血液供应存在多处交通，输卵管手术或多或少都会损伤系膜内的血管网，因而临床上，对于输卵管手术是否影响卵巢功能的研究，结论不一。李柳铭[13]等发现，单侧输卵管手术术侧卵巢基础窦卵泡数、HCG日≥14mm卵泡数以及获卵数明显较健侧卵巢少，认为无论输卵管近端结扎远端造口术还是切除术，均会影响卵巢血液供应，降低卵巢储备功能。张金玉等[14]认为，输卵管手术范围越大损伤越大，Gn用量越多，获卵数越少。而不少国内外研究发现，输卵管结扎术前后的基础FSH水平相当，提示输卵管结扎术不降低卵巢反应性[15，16]。
本研究结果显示，输卵管结扎术组的基础FSH水平、LH水平、E2水平、获卵数与阻塞组相比，差异无统计学意义；虽然结扎组的Gn用量及天数较阻塞组增加，取卵日E2水平较阻塞组降低，但差异无统计学意义。而输卵管造口组的上述指标间与阻塞组相比，无显著性差异。结果提示，输卵管造口术和输卵管结扎术对卵巢储备功能没有显著影响，不会降低卵巢对COH的反应性。与李柳铭等[13]、张金玉等[14]研究结果不一致，可能与术中手术操作技巧、熟练程度有关。
3.2输卵管积水处理方式对IVF-ET结局的影响 目前，关于输卵管结扎术、输卵管造口术对IVF-ET结局的影响，文献报道不一致。朱湘红等[17]研究表明，输卵管近端结扎术可改善IVF-ET结局，而输卵管造口术虽然使临床妊娠率有一定程度的改善，但与积水组相比无显著性差异。杨海燕等[18]研究亦显示，输卵管近端结扎术后胚胎植入率、临床妊娠率明显提高，但输卵管造口组的临床妊娠率与积水组无显著性差异，且造口术后1年出现不同程度积水复发，有较高的流产率、异位妊娠率。而Taylor等[19]认为，如果输卵管功能严重损害，输卵管造口术后再行IVF-ET，也将提高妊娠率。
本研究结果显示，输卵管结扎组、造口组的可移植胚胎数、种植率、临床妊娠率分别与阻塞组相比，差异无统计学意义，输卵管造口组的流产率、异位妊娠率高于阻塞组，但差异无统计学意义。结果提示，输卵管积水行结扎术或造口术不影响卵巢储备功能，并且可能改善临床妊娠率。但输卵管造口术后行IVF-ET可能增加流产、异位妊娠发生的风险。
综上所述，腹腔镜下输卵管结扎术为IVF-ET前输卵管积水预处理较为理想的手术方式。但临床上应根据患者的具体情况选择适合的处理方式，对于输卵管积水不严重，患者暂无接受辅助生育技术治疗的意愿，则可行输卵管造口术，但须严密监测异位妊娠的发生；否则应选择输卵管结扎术为宜，争取获得良好的IVF-ET结局。
参考文献：
[1]Kassabji M，Sims JA，Butier L，et al. Reduced pregnancy outcome in patients with unilateral or bilateral hydrosalpinx after in vitro fertilization [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1994，56（2）：129-133.
[2]Sagoskin AW，Lessey BA，Mottla GL，et al. Salpingectomy or proximal tubal occlusion of unilateral hydrosalpinx increases the potential for spontaneous pregnancy [J]. Hum Reprod，2003，18（12）：2634-2637.
[3]Strandell A，Lindhard A，. Why does hydrosalpinx reduce fertility？ The importance of hydrosalpinx fluid [J]. Hum Repord，2002，17（5）：1141-1145.
[4]Camus E，Poncelet C，Gonffinet F，et al. Pregnency rates after in vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx：A meta-analysis of published comparative studies [J]. Hum Repord，1999，14（5）：1243-1249.
[5]刘艳，孙莹璞. 输卵管积水对辅助生殖影响机制的研究进展[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志，2012，31（3）：239-241.
[6]Sabatini L，Davis C. The management of Hydrosalpinges，tubul Nurgery or salpingectomy [J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2005，17（4）：323.
[7]Daftary GS，Kayisli U，Seli E，et al. Salpingectomy increases peri-implantation endometrial HOXA10 expression in women with hydrosalpinx [J]. Fertil Steril，2007，87（2）：367-372.
[8]Hammadieh N，Coomarasamy A，Ola B，et al. Ultraound-guided hydrosalpinx aspiration dring oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF：a randomized controlled [J].Hum Reprod，2008，23（5）：1113-1117. [9]赵静，苟江，李东江，等. 中国输卵管积水不孕患者IVF-ET术前输卵管切除预处理的必要性及安全性系统评价[J]. 中国循证医学杂志，2011，11（9）：1039-1046.
[10]Johnson N，van Voorst S，Sowter MC，et al. Surgical treatment for tubal disease in women dur to undergo in vitro fertilisation [DB]. Cochrane Database Syst Rev，2010，20：CD002125.
[11]Orvieto R，Saar-Ryss B，Morgante G，et al. Does salpingectomy affect the ipsilateral ovarian response to gonadotropin during in vitro fertilization-embryo transfer cycles？ [J]. Fertil Steril，2011，95（5）：1842-1844.
[12]Hinckley MD，Milki AA. Rapid reaccumulation of hydrometra after drainage at embryo transfer in patients with hyrosalpinx [J]. Fertil Steril，2003，80（5）：1268-1271.
[13]李柳铭，吴洪波，袁华，等. 输卵管手术对体外受精-胚胎移植患者卵巢血流及反应性的影响[J]. 生殖与避孕，2008，28（1）：17-21.
[14]张金玉，李文玲，郭新宇，等. 卵巢及输卵管手术对卵巢反应性的影响[J]. 生殖与避孕，2003，23（6）：367-369.
[15]Kelekic S，Yilmaz B，Yasar L，et al. Ovarian reserve and ovarian stromal blood supply after tubal ligation by the pomeroy technique：comparision with controls [J]. Gynecol Endocrinol，2005，20（5）：279-283.
[16]Yazici G，Arslan M，Pata O，et al. Ovarian reserve and ovarian atromal blood supply after tubal sterilization [J]. Reprod Med，2004，49（5）：379-383.
[17]朱湘红，孙海翔，胡娅莉，等. 输卵管积水腹腔镜手术处理方式对体外受精-胚胎移植中卵巢超排卵的影响[J]. 中国微创外科杂志，2006，6（4）：261-263.
[18]杨海燕，林金菊，赵军招，等. 输卵管积水处理方式对体外受精-胚胎移植临床结局的影响[J]. 生殖医学杂志，2008，17（3）：165-168.
[19]Taylor RC，Berkowitz J，Mc Comb P，et al. Roe of laparscopic salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx [J]. Fertil Steril，2001，75（3）：594-605.
论文作者:李春颖
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/18
标签：输卵管论文; 积水论文; 卵巢论文; 胚胎论文; 统计学论文; 患者论文; 差异论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;