西安一四一医院
1 问题聚焦
肺结核是由结核杆菌引起的呼吸道传染病。痰涂片查结核杆菌，痰培养药物敏感性试验，是诊断结核病、制定治疗方案及疗效考核的可靠指标[1]。排菌的开放性肺结核是主要传染源。经正规化疗后，随着痰菌排量减少而传染性降低[2]。因此，及早留取高质量的痰标本至关重要，留取率低将影响其诊断的准确性及治疗效果。
2 现状及原因
对2015年9月至12月，对在我院感染性疾病科住院的92例肺结核患者患者痰标本留取率进行统计分析，采用统一的临床观察表和专人书面记录的方法，围绕患者痰标本留取率建立量化的临床观察指标进行调查。临床观察指标包括患者留痰标本类型及结果、标本不合格原因和追踪结果时间。92例肺结核患者留痰标本数263份，合格痰标本报告结果185份，留取率70.3%。
3 FOCUS—PDCA程序管理方法
3.1 发现(Find)：确立主题
将提高肺结核患者痰标本留取率作为全科诊疗护理品质改进指标，持续贯穿于风险防范和质量管理活动中。
3.2 组织(Organize)：成立持续质量改进（QC）小组
由科室护士长担任总负责人，2名医生、4名护理骨干为负责人，全科医护人员均为责任人。
3.3 澄清(Clarify)：明确现行流程和规范，找出问题
QC小组主要负责人对临床肺结核患者痰标本留取和护理情况进行全面调查。发现护士对痰标本留取流程和标准不明确、对留痰结果未追踪、导致患者对留痰重要性认识不足问题，如患者年龄大，记忆力差，忘记留取、患者痰量少/不易咳出等。
3.4 理解(Understand)：查找原因
经过上述调查，QC小组认为肺结核患者痰标本留取率低与患者痰量少/不易咳出、对留痰重要性认识不足、医护人员缺乏系统培训、对患者留痰结果未追踪有关。还发现留取痰检验标本的标准规程和健康教育资料内容陈旧，未细化实施步骤，缺乏实际指导意义。影响肺结核患者痰标本留取率的具体因素分析见如下鱼骨图。
3.5 选择(Select)：选择流程改进的方案
针对患者痰标本留取的环节，突出关键有效措施，制定了一套患者痰标本留取的改进方案。
3.6 计划(Plan)：制定提升患者痰标本留取率总计划
2015年10月，我科启动“提高肺结核患者痰标本留取率”的质量改进项目。QC小组通过内部探讨，征求专家意见，查阅文献，收集资料，统计学汇总分析，最终确定首期肺结核患者痰标本留取率的改进目标值为≥89%[3][4]。
3.7 实施(Do)
3.7.1 建立《痰标本留取登记本》，追踪记录结果
登记内容包括日期，时间，患者床号、住院号及姓名，留取痰标本的种类（痰培养/痰涂片），由责任护士签名、追踪时间、记录结果。如有标本不合格的患者 ，应及时分析原因，重新留取标本，最终结果有主管医生与责任护士双签名。各班护士均需查看痰标本登记情况，对痰检阳性的患者在一览卡和床头做好标识，以及时有效地控制传染源，避免患者间交叉感染，减少耐药结核杆菌的传播。
3.7.2加强管理监督，提高标本留取及时率
科内采用“护士长-责任组长-责任护士”三级管理的模式，形成肺结核患者痰标本留取人人有责、全科参与的氛围，并与绩效挂钩，每月考核，提高医护人员的重视程度，加强标本留取及时率统计和分析。
3.7.3 更新规程指南，改良护理措施
针对医护人员缺乏系统培训，参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则和医院感染预防与控制标准操作规程，修订完善了患者留取痰标本标准操作规程，将留取标本的步骤做成宣教图片贴于病房，突出重点环节。
3.7.4开展知识教育，组织操作培训
向患者及家属详细讲解正确留痰标本的目的、意义，引起患者思想上重视。通过强化督查，使全科护士熟练掌握了痰标本留取常见护理问题的处理原则。
3.8 检查(Check)
综合措施制定实施之后，QC小组负责人通过日查、周查、随机抽查及月查等方式进行现场检查或通过查检表跟踪检查。对于薄弱环节，利用晨会和业务学习时间组织重点训练，采取加大夜间监管力度、专人负责统计分析、加强查检表监测力度、设立专职质控组长与责任护士双轨核查制、评估并监控痰标本留取等措施，有针对性地解决问题。
3.9 处理(Act)
针对发现的问题，QC小组及时进行分析，制定解决方案，措施计划纳入下一个质量改进流程环。
4 临床结果
2015年1月开始实施FOCUS—PDCA模式监测患者痰标本留取率，每月评估、考核1次，经过团队协作和综合干预，我科肺结核患者痰标本留取率有了明显提升，至2015年3月总共监测 98例肺结核患者，留痰标本数314份，合格痰标本报告结果263份，达到90.1%，超过了目标值，持续监测至2016年3月，痰标本留取率达到90.4%，证明提出的整改措施持续有效，结果见下表（图2）。
图1 患者痰标本留取率对比柱状图
以上结果初步显示，应用FOCUS—PDCA法可以有效的提高肺结核患者痰液标本的留取，从而为临床提供及时、准确的诊疗信息。
参考文献：
[1]陈冬珍，李峻.留样宣教在肺结核痰检中的作用.检验医学与临床， 2010,7（7）：13.
[2]李兰娟，任红.传染病学.第8版.北京：人民卫生出版社，2014，4：213.
[3]沈玉萍.结核科住院患者留取痰标本检查前的质控管理［J］.临床肺科杂志，2011，16（11）：1825-1826.
[4]杨桦，马立新，张青剑等.对脓血样痰标本第二次查痰提高涂阳肺结核病人发现的研究.临床肺科杂志， 2010,15（3）：41.
论文作者:许艳萍,张小毛,魏麟璎
论文发表刊物:《航空军医》2016年第28期
论文发表时间:2017/1/16
标签：标本论文; 患者论文; 肺结核论文; 护士论文; 小组论文; 结核杆菌论文; 措施论文; 《航空军医》2016年第28期论文;