呼伦贝尔市中蒙医院 内蒙古海拉尔 021000
创伤有广义和狭义之分。广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏。狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺序分为三类：危重伤、重伤、轻伤。
1．危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。生命体征表现：呼吸<10次/分或>35次/分，毛细血管充盈时间>2秒，脉搏≥120次/分或<50次/分，意识障碍严重。如窒息、内脏大出血、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成、张力性气胸等。
2．重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12小时内急救处理者。如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组织伤未发生休克等。此类伤员需严密观察，防止因处理不及时而转为危重伤员。
3．轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12小时处理。如为感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。
头部创伤
颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑损伤。
一、发病机制
1．加速性损伤（如木棒伤）主要发生在着力点下面的脑组织，故也称为冲击伤，而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤。
2．减速性损伤（如坠落伤）损伤着力点下方的脑组织，着力点侧因脑组织向着力点大幅运动，脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗糙凹凸不平骨面相摩擦，而产生对冲性脑损伤。
3．挤压性损伤（如头部被车轮碾轧伤）暴力从两个相对方向同时向颅中心部集中，除两个着力点部位的脑损伤外，脑中间结构损伤亦较严重，脑干受两侧来的外力挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕骨大孔而致伤。
4．挥鞭样损伤 暴力作用于躯体部造成头颈过度伸展，继而又向前过度屈曲造成躯干和颈椎上部损伤，此时颈部还可造成椎骨骨折或脱位，椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤。
5．综合性损伤 在以上四种因素中，同时三种或三种以上作用下颅脑所受的损伤称综合性损伤，这种损伤极严重，死亡率极高。
二、病情评估
1．病史
重点了解受伤机制和着力部位。
2．意识状态
是反映颅脑伤严重程度的可靠指标，也是反映脑功能恢复的重要指标。采用格拉斯昏迷评分法进行评定，并记录。
注：总分为13~15分为轻型颅脑损伤，9~12分为中型颅脑损伤，3~8分重型颅脑损伤，计分越低，预后越差。
3．生命体征
包括血压、脉搏、呼吸和体温的观察。
4．瞳孔及眼部体征变化
瞳孔变化对颅脑损伤有重要的临床意义，双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现，伤后就出现一侧瞳孔散大可能是外伤性散瞳，视神经或动眼神经损伤。伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变。同时有异常时需了解是否用过药物如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄素可使瞳孔散大。眼球不能外展，主诉复视者，为外展神经受损；双眼同向凝视，提示额中回后部损伤；眼球震颤可见于小脑或脑干损伤。
5．头痛、呕吐
剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿和脑疝的可能性。
6．其他神经体征
包括运动、癫痫、反射和脑膜刺激征，注意有无肢体瘫痪。反射的检查包括角膜反射、腹壁反射和病理反射。病理反射多见于原发性和继发性脑干伤。暴力直接作用于枕部的伤员，需观察有无颅后窝血肿症状，并注意是否出现额部和颞部的对冲伤。
三、急救与护理
1.按病情轻重，放置于复苏室或抢救室。
2.按不同病情采用不同的体位。颅高压者可采用头高位（15~30°），有利于静脉血回流和减轻脑水肿。意识不清并伴有呕吐或舌后坠者，应采用平卧位，头偏向一侧，或采用侧卧位，以利呕吐物和口腔分泌物的外引流。休克者宜采用平卧位。有脑脊液耳、鼻漏者应避免头低位，采用半卧位常能明显减轻脑脊液漏。
3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽、气管内的血液、呕吐物及脑脊液，备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。
4.持续或间断给氧，改善脑缺氧，降低脑血流量，预防或减轻脑水肿。
5.呼吸不规则或骤停时，正确开放气道.，立即行气管插管，使用人工呼吸机辅助呼吸。
6.迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动，做好血压、心电监护和血氧饱和度监测，有条件者行颅内压监测，定时测量并记录。
7.头部损伤有严重出血时，可用压迫止血法，盖上消毒纱布后加压包扎；对大出血者积极抗休克处理，迅速进行静脉输液、配血、输血等，脑膨出者用消毒弯盘覆盖包扎；脑脊液漏者应保持局部清洁、通畅，忌用水冲洗或用棉球填塞，以防引起逆行感染而导致颅内感染。
8.用20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等药物行脱水疗法，注意水电解质、酸碱平衡，年老患者注意观察尿量的变化，防止发生肾衰竭。
9.控制液体的摄入量，不过多地输液，防止因血流量的增加而导致脑水肿加重、颅内压增高。
10.密切观察意识、瞳孔变化，突然意识障碍，昏迷加深，双侧瞳孔不等大或两侧同时散大，提示脑疝形成，应立即通知医生，紧急脱水，快速滴入20%甘露醇，以降低颅内压。
11.对烦躁不安的病人应做好安全护理，适当约束，床栏保护，禁用吗啡、杜冷丁镇静，可按医嘱给予安定，每次使用安定后应注意观察呼吸的变化。
12.保持大便通畅，防止颅内压增高。便秘者可给予缓泻剂，嘱病人大便时不要过度用力，禁用高位灌肠。如小便困难或尿潴留，应予以导尿，忌用腹部加压帮助排尿，以免诱发脑疝。
13.必要时可紧急钻孔减压。
14.协助做好各项检察（X线、CT等），以明确诊断。
15.需手术者，做好术前准备。
论文作者:韩添
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/14
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