安徽省黄山市人民医院 245000
【摘 要】CT引导下对肺周围性病变进行经皮肺穿刺活检对病变定性诊断有重要意义，是一种相对安全有效、准确性高的诊断方法。精心的围手术期护理是成功操作的前提，是减少并发症及明确诊断的关键。
【关键词】体层摄影术；经皮肺穿刺活检；肺肿瘤；护理
【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-146-02
肺部肿块的准确诊断对选择治疗方案及预后均有重要意义。胸片、胸部CT平扫、胸部MRI平扫等均为辅助诊断方法，对表现不明显者明确诊断仍有困难。纤维支气管镜检查对中央型支气管肺癌诊断敏感性高（92%-96%）[1]，但对周围型肺癌及支气管外肿块诊断敏感性明显下降。然而，CT引导下经皮肺穿刺术对周围型肿块病灶诊断的敏感性、特异性高[2]，并发症少，减少了开胸探查术。做好经皮肺穿刺术的护理，对提高穿刺成功率，减少并发症具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 2013年1月至2014年12月，共53例CT引导下经皮肺穿刺活检术进行定性诊断，均为周围型肿块，不宜行纤维支气管镜病理活检或行纤维支气管镜病理活检失败者，反复痰细胞学、痰细菌学检查及辅助影像学检查均未能明确诊断。其中男性41例，女性12例，年龄38-85岁，平均年龄63.7岁。手术操作指征：1、患者神志清楚，操作配合；2、出凝血时间正常；3、心功能、肺功能尚可；4、如合并高血压、糖尿病等，血压及血糖控制良好；5、肺肿块处无动脉瘤或动脉畸形；6、穿刺路径无肺大泡；7、无局部皮肤感染及脓胸；8、病变距离胸膜小于6cm，直径大于0.5cm。
1.2 准备物品：0.5%碘伏，棉签，2%利多卡因1支，5ml注射器1付，无菌洞巾，定位穿刺活检针（带针芯）1个，液基瓶1个，滤纸，10%甲醛固定液，95%酒精1瓶，载玻片10
张，布胶布1卷，无菌纱布敷料，急救车。
1.3 采用西门子公司64排CT扫描，选择合适体位，放置定位标记，病灶以5mm层厚、5mm层距进行扫描，确定最佳穿刺点、进针深度和角度。对穿刺点常规消毒、铺无菌巾，2%利多卡因局麻，在屏气状态下按预设进针角度和深度穿刺。根据病灶的大小、深度选择合适的穿刺针，针尖进入病灶后，再次薄层CT扫描，确认针尖抵达病灶内，进行弹射活检。弹射抽吸的病灶组织放在滤纸上，用10％甲醛固定作组织学检查，活检枪上残余组织液涂于载玻片上并用95%酒精固定，行细胞学及抗酸杆菌检查。无菌敷料包扎。术后复查胸部CT平扫，了解有无气胸、出血等并发症。
2 结果
本组临床观察中共穿刺53 例，成功47例，成功率88.7%，与文献报道相似[3]。6例失败为肺空洞及肺坏死组织较多患者。明确诊断47例，确诊阳性率88.7%。恶性病变40例：腺癌21例，鳞癌9例，小细胞肺癌2例，肺泡癌1例，淋巴瘤1例，未分型癌6例；良性病变7例：肺结核4 例，肺脓肿2例，隐源性机化性肺炎1例。并发气胸4 例，约占7.5%，3例气胸因肺压缩少于30%，未给特殊处理，一周内自行吸收，1例行胸腔闭氏引流术后气胸治愈。8例患者穿刺后立即复查胸CT提示病灶周围浸润影，考虑存在肺内出血；未见咯血病例。
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3 讨论
3.1 术前护理
详细询问患者现病史、既往史、过敏史、及家族史等，完善血常规、肝肾功能、血电解质、凝血功能、心电图、胸部CT等检查，全面掌握病人病情，严格掌握适应症和禁忌症。术前了解患者心理状况，消除患者恐惧心理，向患者介绍手术、一般程序及配合方法。术前良好的沟通并获得患者的支持、理解及配合具有重要意义，是手术操作成功的前提。穿刺需要在平静呼吸下屏气时进行，指导患者有节律的呼吸每分钟16—20次，及吸气末屏气保持3-5秒，尽量保持每次呼吸的幅度一致，胸廓运动幅度在2—3cm[4]，提高一次穿刺操作成功率，减少血气胸等并发症的发生。对咳嗽较剧烈的患者术前口服可待因30mg并评估药效，将咳嗽情况控制在不影响穿刺操作的范围。对于精神过度紧张者，可给予少量镇静剂。术前常规禁食水6小时，防止穿刺时胸膜反应引起恶心呕吐。穿刺前沐浴，更换病员服。开通静脉通道，备好抢救药品和器械。
3.2 术中护理
根据肺部病灶的位置、方便手术操作以及穿刺的路径为原则，协助患者采取合适体位。并注意保暖和遮挡患者，减少不必要的暴露。穿刺过程安抚患者，消除紧张情绪，嘱咐患者调节呼吸频率与深度，屏气避免咳嗽，以保证手术顺利进行。术中密切观察患者的神志、面色、血压、心率、氧饱和度变化，询问患者有无胸闷、呼吸困难，若有神志改变、面色苍白、发绀、胸闷、呼吸困难等症状，立即停止操作，配好抢救器械和药品，随时做好配合医生抢救的准备。
3.3 术后护理
3.3.1 穿刺后复查胸部CT，无异常送患者返回病房卧床休息。指导患者采用以穿刺部位为最低点静卧2h以上，密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压及患侧呼吸音变化，询问是否有咯血、胸闷、呼吸困难等症状，每30分钟监测生命体征一次，2小时后改1小时监测一次，共8次，也可行心电监护6小时，平稳后停用。
3.3.2穿刺部位疼痛，一般是穿刺过程中刺激胸膜或肋间神经所致，护士要主动关心患者、耐心解释，正确进行疼痛评分，患者疼痛剧烈时应及时报告医生，遵医嘱使用止痛剂。指导患者避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈时遵医嘱予以镇咳剂，警惕血气胸的发生。
3.3.3 气胸的观察及护理：穿刺术后气胸的发生率达10～40%[5]。气胸常发生在术后1 h内，偶有发生12～24 h[6]，指导患者卧床休息4-6h，避免剧烈咳嗽或大便。术后24小时内要加强巡视、注意观察患者病情。少量气胸可不必处理，嘱患者卧床休息、吸入氧气、减少活动，注意是否有胸闷、呼吸困难症状。如气胸肺压缩大于30%，应配合医生行胸穿抽气或
行胸腔置管引流排气。气胸绝大多数于1 周内吸收消失。本组病例中有4例并发气胸，3例肺压缩小于30%，休息1 周后症状消失，1例行胸腔闭式引流后气胸治愈。
3.3.4 出血的观察与护理：出血也是较常见的并发症，发生率约26% -33%，主要是穿刺抽吸时伤及局部动静脉[7]。一般表现为痰中带血或少量咯血，偶有大咯血及胸腔内出血。术后应指导患者卧床休息，避免剧烈活动及咳嗽，观察穿刺处有无血肿形成、皮肤青紫，如有咯血，要密切观察咯血量及颜色，严密观察患者面色、脉搏，呼吸、血压变化，及时报告医生，配合医生进行处理及急救。本组病例中无咯血患者，8例患者穿刺后立即复查胸CT提示病灶周围浸润影，考虑存在肺内出血。
4 结论
CT引导下经皮肺穿刺活检术为肺内周围型肿块的确诊提供了有效依据，是一种相对安全有效、准确性高的诊断方法。精心的围手术期护理及良好的医护配合是成功操作的前提，是减少并发症及明确诊断的关键。
参考文献：
[1] Schreiber G，McCrory DC.Performance characteristics of different Modalities for diagnosis of suspected lung cancer.Chesm，2003，123：115-128.
[2] 邵发林，胥美娟。改良的CT引导下同轴法经皮肺穿刺活检的应用[J]。放射学实践，2013，28（11）：1175 -1177。
[3] 邓毅书，李曙芳，王少柏，李海峰。经皮细针肺穿刺诊断肺部疾病60例[J]。现代肿瘤医学，2005，13（6）：825。
论文作者:潘伟伟,许日萍,兰晓娥
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/25
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