海南省东方市疾病预防控制中心 东方 572600
【摘 要】目的分析临床资质对东方地区疾控与医院结核病防治工作的影响情况，为结核病防治决策提供科学依据。方法：在市卫生局的领导下对 2016年东方市各医疗机构与疾控机构进行检查、督导，对相关病例进行访视调查，对比分析疾控中心与医院结核病诊断、治疗、管理等的不同，了解临床资质对疾控结防机构结核病防治方面的影响，并寻找解决途径。结果 因缺乏临床医疗资质，东方市疾控结防机构与医疗机构在结防人员专业构成上差异有统计学意义（χ2 = 53. 17，P ＜ 0. 01）、治疗肺结核病人的方法上差异有统计学意义（χ2 = 168. 39，P ＜ 0. 01）、强化期病例在治疗期间感觉上差异有统计学意义（χ2 = 8. 36，P ＜ 0. 01）、对医生信任度差异也有统计学意义（χ2 = 4. 98，0. 01＜ P ＜ 0. 05）。结论临床医疗资质缺乏导致疾控机构在肺结核病诊断、治疗等方面存在一定的困难和障碍，是影响结核病防治的关键因素之一，结核病防治模式存在进一步完善的可能。
【关键词】临床资质；结核病防治；医疗机构；疾控机构；影响
1材料与方法
1.1材料来源对 2016年东方市各医疗机构与疾控中心的督导、检查及对相关病例的访视调查资料。
1.2方法 通过临床医疗资质对医疗与疾控结核病诊断、用药、治疗管理影响的分析，找出当前结核病防治存在的问题。
2结果
2.1床资质对医 机构与疾控人力源的影响
医疗机构有临床资质，所招聘的结核病诊疗工作的感染科（或内科）医生都是临床专业毕业生；而疾控中心因没有临床医疗资质，所招收的结核病诊疗防治工作人员大多数是预防医学、公共卫生等非临床专业毕业，两者构成差异有统计学意义（χ2 = 53. 17，P ＜0. 01）（见表 1）。
从市定点医院与疾控中心抽查的病历来看，对肺结核病人治疗方法医院与疾控中心差异有统计学意义（χ2 = 168. 39，P ＜ 0. 01）。在所调查的 7 所医院中，处于强化期住院治疗的病人 100% 采取了 “对因 + 对症或支持”的治疗方法。同样是强化期治疗的病例，因为县疾控中心没有诊疗的资质，因此只能采用单纯的免费抗结核药物进行治疗。加上疾控中心因临床资质问题招收的多数不是临床专业毕业的人员，临床技术与经验不足，有些时候怕在治疗过程中出问题，所以许多辅助治疗包括对症与支持治疗方法等无法正常开展。
2.2 肺结核病人治疗时的感觉及对医生信任度比较
由于治疗方法不同，病人治疗期间的感觉以及对相应医生信任度也不相同。医院住院强化期治疗病例与疾控中心强化期治疗病例在治疗期间感觉（χ2 =8.36，P ＜ 0. 01）及对医生信任度差异均有统计学意（χ2 = 4. 98，0. 01 ＜ P ＜ 0. 05），病人在医疗机构治疗期间只有 8. 14% 明显不适，而疾控结防机构有24. 42% 明显不适，病人在医疗机构的治疗感觉明显好于疾控结防机构；同时，肺结核病人对医疗机构医生信任程度达 96. 51%，对疾控结防机构医生的信任程度达 87. 21%（见表 3）。
2. 3 病人的治 管理情况比
疾控：没有临床医疗资质，但有三级防痨网的支持，能较好地对出院病人进行系统的治疗管理。从全国结核病专报网来看，2014年 5 月 1 日 ～ 2016年 4 月 30 日东方市登记肺结核病人的治疗转归中因不良反应、丢失或拒治的病人仅占登记病人的 4%。同期督导与调查时访视抽查的 120 例病例中有 44 例（36. 7%）在用药期间有一定程度的不良反应，说明县、乡（镇）、村三级防痨人员对病人的督导治疗管理起了较大的作用。但疾控中心缺乏相应的临床诊疗资质，加上结防专业人员所学专业知识结构欠合理、临床工作经验与能力不足等，对治疗过程中产生的问题处理不够细致和全面，很多辅助治疗工作因资质等问题无法正常开展。单纯的免费抗结核药在没有对症与支持疗法辅助的情况下，病人的不良反应较多（特别是在强化期），治疗依从性相对较差。在对 44 例有不良反应的病例访视时发现有
5 例处理不够恰当，其中 4 例病人仅因胃肠刺激导致激烈呕吐（肝肾功能正常）而停止治疗或寻求其它治疗方法，从而导致不规则治疗。医疗机构：有临床资质但没有三级防痨网的支持，无法对出院病人进行系统治疗管理，病人在后期治疗过程中一旦感觉症状消失或者不良反应较大就容易自动中断治疗，或者依赖中草药等其它治疗，从而造成不规则治疗，导致治疗不够彻底而反复发作。
2. 4 断性治
调查发现医疗机构与疾控结防机构对部分结核病患者都进行了诊断性治疗，但疾控结防机构因没有临床资质，诊断性治疗对于疾控机构来说处于不合法的境地，极大地制约了疾控结防机构结核病防治诊断性治疗工作的开展，所以部分疾控结防机构的诊断性治疗没有规范性开展。
3 讨论
我国结防工作存在3种模式，3 种模式的主要区别在于对县级结核病防治机构的设置不同，而这些机构的主要区别在于有没有临床医疗资质和有没有三级防痨网的支持。安顺市结核病防治十多年来，建立了由疾控中心内设结防科室负责结核病防治规划和患者诊断与治疗、乡村医疗机构参与进行对病人治疗管理的 “疾控模式”，发现并治疗了大量的肺结核病人，减少了疾病的传播。但随着结核病防治要求的提高，结核病防治工作中的一些问题也难以避免。而疾控的优点，非常突出的表现在具有县、乡、村三级防痨网的支持，能对肺结核病人的治疗进行持续的跟踪治疗管理。医疗机构没有疾控机构与三级防痨网的支持，容易造成结核病人的不规则治疗，导致治疗不够彻底而反复发作。研究表明，病人既往用药史是治愈率不能忽视的影响因素，从疾控结防机构与医院抽查到的病例中既往用药史可以看出复治病人的不规则用药史多数是来自于医疗机构。总体来看，目前的 “疾控模式”（第 2 种）由于县疾控临床医疗资质的限制使得诊疗方法以及临床能力受到一定的限制；“疾控 － 定点医院防治模式”（第 3 种）解决了临床资质等相关问题，但调查也发现医疗机构在抗结核药的使用方面没有做到"联合、全程"等原则，而且出院后的后期化疗管理同样不能很好地解决，特别是一旦县疾控中心不再开展结核病人的诊疗工作，临床医疗水平将会逐渐下降。同时，没有临床医疗资质的县疾控结防医生又必须对病人进行治疗管理，对病人的服药进行正确的督导访视，对服药期间出现的不良反应进行及时处理。在缺乏临床资质的情况下，当病人出现不良反应时就可能会无法正确处理，从而导致病人的不规则治疗、停药甚至医疗事故的发生；要承担 TB /HIV 双重感染病例的治疗管理等工作就更难了。而如果病人出现任何不良反应都到定点医院进行处理的话，就会大大降低不良反应处理的及时性（特别是在我市山高路远的农村），容易造成医疗延误，同时会给病人带来更大的经济负担。肺结核病人是在治疗中管理，在管理中治疗，所以说肺结核的治疗和管理是难以分开的。在诊断方面，由于临床资质等原因，医院的设备大大优于疾控中心结防机构，医疗机构借助其诊疗技术、实验人员与检验设备的优势，能够提高查痰率和某些诊断方面的敏感性与特异性。但是医院属于营利性医疗机构，追逐利润也是医院的一个重要目的。高昂的检查费用对于海南农村经济条件比较落后的肺结核病人来说也许是难以承受的经济成本。而且医疗机构无法对出院病人进行治疗管理，与肺结核病人接触不够多不够深入，对肺结核可疑症状把握不严。如果疾控中心解决了临床资质问题，适当的相应检查就可开展，相关的诊断性治疗也便于实施，将会使诊断的准确性与检查费得到一个较合理的平衡。
考虑到以上情况，结合目前我市实际，建议如下：首先，建立 “疾病预防控制机构负责规划协调、医疗机构负责初筛转诊、定点医疗机构负责确诊收治、基层医疗机构负责患者全程管理”防治服务体系，即第 3 种（疾控 － 定点医院—基层医疗机构）即：“三位一体” 防治模式，需要做到以下几点：①大力加强和提高对病人后期化疗管理的水平，大力加强培训，提高市疾控、乡、村医生对病人院外化疗期间出现不良反应的正确处理能力；②加强对医院医技科室的管理，对结核病人要保证节约医疗费用，从常规诊疗手段开始，对于必须检查但又不能免费的项目应考虑是否能通过新农合等其它途径报销；③加强结核病诊断的质量控制，严格诊断标准，提高诊断准确性。其次，考虑到肺结核病人的诊治与管理不分开，可逐步过渡到解决了临床资质的 “结防所模式”或在目前 “疾控模式”的基础上解决疾控结防机构的临床资质问题。只有这样，才能提高病人治疗的依从性与后期治疗管理的依从性，可以确保每例肺结核病人都得到及时的发现、正确的诊断、合理的治疗，以及全程、规范、彻底的治疗管理。
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作者简介：钟才能，海南省东方市疾病预防控制中心工作人员。
论文作者:钟才能
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第13期
论文发表时间:2017/12/6
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