(1湖北省江陵县人民医院普外科 江陵 434100)
(2湖北省江陵县血吸虫病预防控制所 江陵 434100)
【摘要】目的 探讨经胸断流术治疗晚期血吸虫病门脉高压术后再出血的临床疗效。方法 对2004年7月～2012年7月我院收治的42例晚期血吸虫病门脉高压术后再出血患者，其中32例进行了经胸断流手术治疗并分别随访1～5年。 结果 32例患者术后经1～5年的随访，均无再次出血病例。其中食管胃底静脉曲张消失者11例，18例明显改善、3例无变化。结论 经胸断流术安全、有效，可作为基层医院治疗晚期血吸虫病门脉高压术后再出血的常规方法。
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【关键词】晚期血吸虫病；门脉高压症；经胸断流术；术后再出血治疗
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）42-0040-02
The thoracic cut-out portal hypertension treatment of advanced schistosomiasis postoperative bleeding of clinical research
ZHANG Lan1,MA Nian2*,WANG Qing-shan1
1Jiangling county, hubei province people's hospital of general surgery，Jiangling 434100,China；2 Jiangling county, hubei province of schistosomiasis prevention and control
【abstract】 objective to explore the treatment of thoracic cut-out advanced schistosomiasis portal hypertension the clinical curative effect of postoperative bleeding again. Methods from July 2004 to July 2012, our hospital of 42 cases of advanced schistosomiasis patients with portal hypertension bleeding again after operation, in which 32 cases were treated by chest cut-out operation and followed up for 1 ~ 5 years, respectively. Results 32 cases of patients with postoperative 1 ~ 5 years of follow-up, there were no cases of bleeding again. The esophageal gastric varices disappeared in 11 cases, 18 cases improved and 3 cases of no change. Conclusion the thoracic cutoff is safe, effective, can be used as a grass-roots hospital treatment of advanced schistosomiasis portal hypertension bleeding again after conventional methods.
【key words】 advanced schistosomiasis. Portal hypertension; The thoracic cutoff; Treatment of postoperative bleeding
晚期血吸虫病（晚血）肝硬化门脉高压症导致消化道出血，严重危害晚血患者的生命。迄今为止 ,外科手术仍是治疗晚血门脉高压症的一种有效方法[1]。 目前治疗大多采用断流术，但术后再出血率可达10%～20%。湖北省江陵县人民医院普外科自2004年7月～2012年7月，共收治门脉高压断流术后再出血患者42例，其中32例进行了经胸断流手术治疗，现将治疗体会报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 2004年7月～2012年7月在我院手术治疗的32例晚血门脉高压症患者。其中男性18例，女性14例，男女比例为1.29:1；年龄41～62岁，平均年龄50岁；均为晚血肝硬化门脉高压症患者。原手术方法均为断流术(脾脏切除+食管胃底周围血管离断术)，术后再出血时间为半年～12年。术前肝功能按Child分级:A级10例，B级16例，C级6例。胃镜检查食管胃底静脉重度曲张28例，中度曲张4例，合并门脉高压性胃粘膜病变8例，均显示不同程度的胃粘膜充血、水肿、点片状糜烂、点状出血。
1.2 手术方法 采用经胸断流手术式：?右侧卧位，左胸后外侧切口，切除左侧第8肋骨，或直接切开第7肋间隙进胸。②显露食管下段，纵形切开管壁约5cm，显出食管内粗大蜿蜒的曲张静脉，用丝线缝扎。一般可缝扎3排，每排长约5～6cm。③如胃底亦有曲张静脉，则需将食管切口下延3～4cm至胃底处，找到胃底曲张静脉缝扎。④最后缝合食管胃底，闭合腹腔，第9肋间置胸腔引流管。
2 结果
2.1 手术并发症 32例患者均痊愈出院，手术后均未发生肝性脑病，未出现食管反流、吞咽困难等症状，均未发生胃潴留，术后近期虽有不同程度的腹水和少量胸水，采取护肝利尿、补充蛋白质等对症治疗而顺利恢复。胸腔引流管均在术后4～7d拔除，未发生胸腔感染、食管瘘、切口感染及切口疝等并发症。
2.2 随访 术后32例全部获得随访，随访时间分别为1～5年。5年内无再次出血病例。手术前后胃镜检查结果对比显示，食管胃底静脉曲张消失者11例，18例明显改善，3例无变化，其有效率为90.62%。
3 讨论
断流术是治疗门脉高压症的常用术式方法之一。在我国，断流术已占门静脉高压症外科治疗的50%以上，成为治疗肝硬化门静脉高压症的主导术式[2]。由于断流术并非完美术式，仍存在不完善之处。断流术后再出血是严重的术后并发症，也是导致患者死亡的原因之一[3-5]。我们认为断流不彻底是术后近期再出血的首要原因，贲门胃底周围血管离断术应完全彻底结扎切断门奇静脉间的全部反常侧支静脉，胃短静脉、冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支、异位高位食管支及胃后静脉、左膈下静脉。由于高位食管支和异位高位食管支位置较高、较深，术中容易漏扎，且单纯断流术不能有效降低门静脉压力，使断流术后反常血流集中涌向此血管，其压力和血流量必然增加，从而增加术后近期破裂出血。而胃冠状血管各分支常常走行变异，使彻底断流更加困难。经胸断流术正是方便和适应这些要求的，手术直接缝扎了5-6cm下段食管和贲门下5-6cm胃周围血管，已足够包括阻断高位食管支、胃后静脉等逆肝血流。
随着断流术越来越多地应用于临床，其术后患者再次出血的外科处理成为一个难题。由于已行经腹断流术，患者上腹部粘连紧密，甚至粘连成板状，尤其
胃底食管下段与周围组织更是粘连紧密，再次进腹较困难，费时长，出血多，解剖不清，断流不易彻底。以前我们也曾对再出血病人行经腹再断流术，因粘连严重、左肝肥大，术野暴露不清，操作十分困难，很难达到手术要求。据我们统计，2004年以前我院接诊的晚血断流术后再出血病人30例中，12例采取单纯三腔二囊管压迫止血，18例行再次经腹手术，其中10例因无法离断胃底同膈面间粘连，仅行胃冠状静脉盲目缝扎，其余8例皆因粘连严重，分离出血多，而改行胃腔切开缝扎止血，效果极差。18例中有2例出现腹水感染，1例切口感染并切口疝形成，1例切口裂开，另1例肝功能衰竭死亡，近期出血达15例。因此，对手术径路进行改进是达到较彻底断流的明智选择。我们认为经胸断流术式由于暴露充分，贲门周围粘连很容易分离，术中出血少，操作十分方便，极大缩短了手术时间，止血效果也更为满意。就理论而言，凡有食道静脉曲张者均宜施行经胸断流术，但由于该术式创伤较大。在实践中我们选择的适应证是：①有食道中段或中上段静脉曲张者；② 已行经腹断流或分流术再出血者。禁忌证：①严重肝功能衰竭；②顽固性腹水；③血清胆红素>85.5 umol／L者。另外，对原有心肺病变的患者或半年内接受过食道硬化剂注射治疗的患者，因经过硬化剂治疗后，造成食管粘连分离难度增加，发生食管瘘的危险性也增加。因此，选择经胸断流术宜慎重。自我们开展经胸断流术治疗晚血门脉高压术后再出血病人以来，大大降低了疫区晚血病人的死亡率，提高了病人生存率。该术式避免了进腹手术操作困难、出血多以及术后大量腹水、切口疝形成、切口裂开等风险，止血效果确切满意，易于基层医院推广。
参考文献
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[3] 王锦华，丁建忠，李强，等.晚期血吸虫病门脉高压症术后常见并发症[J].中国血吸虫病防治杂志，2012，24（4）：4409-414.
[4] 马迪，严结祺，杨卫平，等.门脉高压症术后常见并发症分析[J].中国普通外科杂志，2010，19(7):830-832.
[5] 张为民，张立洪，顾继礼，等.断流术治疗门静脉高压症上消化道出血85例临床分析[J].当代医学，2009,15(34)：59-60.
论文作者:张岚1,马念(通讯作者)2,王青山
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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