黑龙江省大庆油田八厂医院 163514
摘要： 目的：研究分析输尿管镜下球囊扩张术联合冷刀内切开与钬激光内切开治疗输尿管狭窄的临床效果比较。方法：此次研究的对象是选取2013年1月-2015年12月笔者所在医院收治的72例输尿管狭窄患者，将其临床资料进行回顾性分析，并按照随机分层分组法将72例患者分为对照组和观察组，观察组给予输尿管镜下球囊扩张术联合冷刀内切开治疗，对照组给予输尿管镜下钬激光内切开术治疗，比较两组手术诊疗指标、输尿管狭窄程度、狭窄近端扩张程度、肾小球滤过率、肾集合系统分离度以及手术并发症发生率，随访12个月，比较两组复发率。结果：两组手术时间、术中出血量、住院时间及一次手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后观察组输尿管狭窄处直径、肾小球滤过率均高于对照组，而肾集合系统分离度及狭窄近端扩张程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访12个月，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：输尿管镜下球囊扩张术联合冷刀内切开治疗输尿管狭窄效果显著，术后复发率明显更低，该术式在输尿管狭窄治疗中具有较高应用价值。
关键词： 钬激光；球囊扩张术；输尿管狭窄；效果对比
Objective：To compare the clinical effects of ureteroscopic balloon dilatation combined with cold knife internal incision and holmium laser internal incision in the treatment of ureteral stenosis. Methods：the object of this study was to select 72 cases of ureteral stenosis in my hospital in December -2015 January 2013. The clinical data were analyzed retrospectively，and 72 patients were divided into the control group and the observation group according to the random stratified grouping method. The observation group was given the balloon dilatation under the urethral catheter combined with the cold knife. In the control group，the control group was treated with holmium laser endoscopic holmium laser internal incision，and compared the two groups of surgical diagnosis，ureteral stenosis，narrowing of the proximal end，the glomerular filtration rate，the renal collection system separation and the incidence of complications for 12 months，compared with the two groups. Results：there was no significant difference in operative time，intraoperative blood loss，hospital stay and success rate of operation between the two groups（P>0.05）. After treatment，the diameter of ureteral stenosis and glomerular filtration rate in the observation group were higher than those in the control group，but the degree of the renal collection system and the stenosis near the proximal end were lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Follow up for 12 months，the recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion：ureteroscopic balloon dilatation combined with cold knife incision in the treatment of ureteral stenosis is significant，and the postoperative recurrence rate is lower. This method is of high value in the treatment of ureteral stricture.
[keyword] holmium laser，balloon dilatation，ureteral stricture，effect comparison.
输尿管狭窄是泌尿系统常见的疾病，其主要是指各种原因引起的输尿管管腔内径缩小导致的梗阻性病变，输尿管梗阻不畅会引起尿路积水性扩张，对肾功能也会造成不可逆转的损伤。输尿管狭窄程度越严重，越接近肾脏，对肾脏功能的损害也越严重，持续的损害甚至会发展成为肾功能衰竭[1]。因此早期治疗对于缓解症状、保护肾功能具有重要意义。输尿管狭窄的病因众多，常见的致病因素包括炎症感染、结石、手术创伤、纤维瘢痕变性等。临床治疗主要以手术治疗为主，但狭窄部位不同、致病因素不同，选择的治疗方式亦有所不同，而且手术治疗方式选择不合理，会不同程度降低手术治疗成功率，术后复发率也会不同程度增高，这也是输尿管狭窄临床治疗的难点和瓶颈所在[2]。目前，输尿管狭窄的手术治疗方式主要有输尿管内支架留置、冷刀内切开、激光内切开术、输尿管球囊擴张术、使用开放性手术方法进行重建等，不同手术治疗方法各有优缺点，临床目前应用较多的两种微创的术式为球囊扩张术联合冷刀内切开和钬激光内切开术，为此本文将两种手术治疗方法均应用于临床中，记录和分析其优缺点，评价其应用价值。现将应用效果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2013年1月-2015年12月收治的72例输尿管狭窄患者作为本文研究对象，男49例，女23例，年龄31～59岁，患者临床表现为患侧腰痛，经B超CT检查和常规剂量静脉尿路造影检查，逆行尿路造影检查，72例患者均被确诊为输尿管狭窄，患者入选标准：（1）患者患侧腰痛、腹痛症状明显，前述各项影像学检查可见明显的尿道狭窄，CT泌尿成像系统检测可见狭窄尿道上端明显扩张，并测量狭窄段长度，扩张段宽度，肾脏集合系统分离宽度；（2）输尿管狭窄长度小于4 cm，未见输尿管活动性感染、肿瘤或泌尿系统结核等疾病，未见心、肺、肝等其他重要器官功能不全。按照随机分层分组法将72例患者分为观察组和对照组，两组患者在本文试验前均被征询意见，所有患者自愿参加，签署知情同意书。对照组34例，男23例，女11例，平均年龄（45.9±2.4）岁，病程9个月～6年，平均（3.7±0.6）年。致病因素中与炎症感染性因素有关的11例，与结石因素有关的16例，与医源性因素有关的3例，不明原因的4例。患侧位于左侧者15例，右侧者19例，输尿管狭窄部位中输尿管肾盂连接部位4例，位于输尿管的下段13例，位于输尿管的中段9例，位于输尿管的上段8例；狭窄长度0.8～3.5 cm，平均（1.9±0.4）cm，静脉尿路造影检测显示肾积水重度者5例，肾积水中度者11例，肾积水轻度者18例，肾盂扩张程度中重度者3例，中度者10例，轻度者21例，肾集合系统分离度2.1～4.3 cm，平均（3.62±0.25）cm。观察组38例，男26例，女12例，平均年龄（46.4±2.1）岁，病程6个月～7年，平均（3.8±0.4）年，致病因素中与炎症感染性因素有关的12例，与结石因素有关的18例，与医源性因素有关的2例，不明原因的6例。患侧位于左侧者17例，右侧者21例，输尿管狭窄部位中输尿管肾盂连接部位3例，位于输尿管的下段14例，位于输尿管的中段8例，位于输尿管的上段13例。狭窄长度1.0～3.7 cm，平均（2.1±0.3）cm，静脉尿路造影检测显示肾积水重度者6例，肾积水中度者13例，肾积水轻度者19例，肾盂扩张程度中重度者4例，中度者11例，轻度者23例，肾集合系统分离度2.0～4.1 cm，平均（3.54±0.29）cm，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
两组患者手术麻醉方式均为硬脊膜外麻醉，麻醉完成后取截石位，将型号为F9.8的输尿管镜在直视下推入输尿管口，推入过程中要保证动作轻柔、缓慢，当推入至输尿管狭窄处会感觉阻力明显增大，且管壁缺乏应有弹性。仔细观察输尿管狭窄处有无结石或息肉生长。观察组采用球囊扩张术联合冷刀内切开治疗，置入斑马导丝通过狭窄段，在导丝的引导下，采用球囊扩张器对狭窄部位进行扩张，如果扩张后狭窄程度未得到有效改善，可用冷刀对狭窄部位输尿管进行纵向切开，长度要超过狭窄段0.5 cm，深度达到完全切开输尿管壁，可以见到脂肪组织影像，并将输尿管镜在狭窄部位保留5～10 min[3]。对照组置入F4输尿管导管引导，采用钬激光内切开术治疗，将钬激光光纤置入输尿管镜工作腔道内，光纤导丝为300～365 μm，脉冲频率设置在8～12 Hz，能量输出设定在1.0～1.5 J，分别切开狭窄处5点、7点两个部位的瘢痕组织，深度达到完全切开输尿管壁，可以见到脂肪组织影像，确保输尿管镜通过狭窄部位较为顺畅[4]。两组手术治疗完成拔出输尿管镜后，均在狭窄部位留置双J管，留置时间可根据狭窄改善程度相应调整，术后8周双J管通过膀胱镜拔除，术后均常规给予抗生素预防感染治疗[5]。
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1.3 观察指标
比較两组手术诊疗指标、输尿管狭窄处直径、狭窄近端扩张程度、肾小球滤过率、肾集合系统分离度及手术并发症发生率。手术诊疗指标包括手术时间、术中出血量、住院时间及一次手术成功率。两组手术方式及作用机制不同，手术时间和术中出血量可能会有一些差异，通过比较两种术式的上述指标可以反映两种手术方式的损伤程度[6]。输尿管狭窄和狭窄近端扩张情况均采用静脉尿路造影检测，狭窄情况检测指标包括术前输尿管狭窄处直径，术后输尿管狭窄处直径，通过比较术前术后直径变化评价不同术式的治疗效果，输尿管狭窄患者在狭窄近端均存在不同程度的扩张，近端扩张是输尿管狭窄的一种代偿性机制，当输尿管狭窄得到有效缓解后，近端扩张程度会明显减轻，通过观察两组患者狭窄近端扩张改善情况，可对不同术式效果进行评价[7]。输尿管狭窄患者会有不同程度的肾功能损伤和肾积水，为此比较两组的肾小球滤过率和肾集合系统分离度，可间接评价不同术式对肾功能的影响。术中常见并发症包括输尿管穿孔、感染、出血、肾盂积水、形成假道等，通过比较两组并发症发生率，可以进一步评价两种术式的安全性[8]。随访12个月，复查B超、CT和静脉尿路造影，评价肾盂积水程度，如果术后肾盂积水程度增加，可视为术后复发，需要再次手术[9]。
1.4 统计学处理
采用医学统计学软件SPSS 16.0对两组资料进行分析，计量资料用（）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术诊疗指标比较
两组手术时间、术中出血量、住院时间及一次手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组术后输尿管狭窄改善情况比较
两组患者术后输尿管狭窄处直径大于术前，而狭窄近端扩张程度则低于术前，术前术后差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后输尿管狭窄处直径大于对照组，而狭窄近端扩张程度则低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者肾功能改善指标比较
两组术后肾小球滤过率均高于术前，而肾集合系统分离度则低于术前，术前术后差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后肾小球滤过率高于对照组，而肾集合系统分离度则低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组并发症发生率比较
观察组患者围术期发生出血1例，感染2例，肾盂积水1例，发热2例，并发症发生率为15.8%（6/38），对照组围术期发生感染1例，出血2例，发热1例，肾盂积水1例，并发症发生率为14.7%（5/34），两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5 两组术后随访情况比较
观察组肾盂积水程度增加患者2例，复发率为5.3%（2/38）；对照组肾盂积水程度增加患者4例，复发率为11.8%（4/34），观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
输尿管狭窄的本质病因是某些感染性炎症、外伤、先天因素及医源性因素等导致输尿管壁发生较深层的损伤，在损伤修复的过程中，输尿管内壁纤维化瘢痕增生，瘢痕收缩狭窄，导致输尿管内腔变窄。输尿管狭窄不仅会对患者生活质量造成严重影响，而且狭窄长期得不到改善会引起肾积水，肾内压力升高，肾小球滤过率下降，损伤肾功能，为此早期治疗，解除狭窄梗阻，对于缓解临床症状，预防肾功能不可逆损伤具有重要意义[10]。因为输尿管狭窄的原因是输尿管壁被纤维增生的瘢痕取代，所以采用药物治疗、单纯支架管留置的方法效果不佳，术后狭窄迅速复发，不能起到治疗作用。现在治疗主要采用手术治疗为主。传统的手术方式为开放式输尿管狭窄段切除端端吻合术，该术式是将输尿管狭窄段瘢痕组织切除，两断端再吻合，恢复输尿管的连续性。但是，如果狭窄段较长，切除后再吻合的张力会比较大，容易造成吻合口对位不良、漏尿、感染、狭窄复发等不良后果[11]。随着微创手术技术的快速发展，球囊扩张术、冷刀内切开术、激光内切术等手术方式被广泛应用于临床中。在腔内微创器械的帮助下，瘢痕切开扩张至正常输尿管组织，可以完全扩开狭窄的输尿管管腔，而且不缩短输尿管，避免了端端吻合口张力过大、吻合不严密、漏尿的弊端，辅以术后输尿管支架管留置，保持管腔宽度，减少了术后狭窄复发的机会。因为腔内微创手术损伤较小，手术效果肯定，疗效与开放式手术相近，因此逐渐取代了传统开放式手术的主导地位，应用的越来越多[12]。
钬激光内切开术是近年来应用最多的一种能量内切开术式。钬激光是脉冲式固体激光，该激光具有组织穿透浅、切割精度高的优点，而且能在术中及时止血和汽化，不会对手术视野造成不良影响，其组织穿透浅能确保术中激光不会对周围正常组织造成损伤，减少手术导致的意外损伤，切割精度高能确保瘢痕组织被完全切除，而不会切割损伤到深层尿道组织[13]。因其能量高，在切开的时候可以直接止血，具有出血极少的优点。减少了手术时间和降低了术后复发率。但是激光产生的高温容易诱发术后输尿管壁瘢痕增生，造成狭窄复发。而且激光的热损伤，会使输尿管切口的愈合减慢。冷刀内切开是使用利刃机械式切开纤维化的输尿管壁，虽然会有少许出血，但是与激光内切开组比较，并无明显差异（P>0.05）。其切割过程无热量产生，术后输尿管壁伤口的愈合较快，术后狭窄复发率显著低于激光内切开组，差异有统计学意义（P<0.05）。球囊扩张在扩张过程中呈现放射性展开，输尿管壁纤维瘢痕在受到球囊均匀压力作用后，会呈现出规则、缓慢的断裂，因此相对其他术式具有创伤小、并发症低、可重复操作等众多优点，尤其是狭窄程度较轻患者，球囊扩张术可获得较好的临床效果[14]，但该术式对手术操作者要求较高，扩张过程中要求力度适当，暴力扩张会导致输尿管撕脱等严重并发症。有时狭窄部位瘢痕组织较硬，单纯球囊扩张可能会发生扩张不充分，为此，在球囊扩张术基础上加用冷刀内切开术，两种术式联合应用效果明显优于单纯球囊扩张术[15]。冷刀内切开术和球囊扩张术的联合应用，可以使输尿管壁的切开更完全，使术后复发率更低。于临床中，试验结果显示，虽然两组手术方式及作用机制不同，但是手术时间和术中出血量并没有明显差异，通过比较两种术式的上述指标可以发现，两种手术方式均是微创手术，损伤都很小。观察组输尿管狭窄改善程度、肾功能指标均优于对照组，观察组术后复发率亦明显低于对照组。
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论文作者:张善程
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：输尿管论文; 狭窄论文; 术后论文; 手术论文; 两组论文; 激光论文; 统计学论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;