【摘要】目的:探讨急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治疗的临床方法效果。方法:选取2015年1月-2016年12月期间收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者30例临床溶栓治疗方法效果进行分析。结果：30例患者再通25例，未再通5例，再通率83.33%。溶栓时间90±30min，发生心源性休克1例，一年内生存28例，生存率93.33%。结论：对急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治疗，安全可靠，并发症少，改善预后，改善心肌供血，患者获益较大。
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓治疗 ；临床分析
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）15-0055-02
在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高型心肌梗死的原因，此时形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗约为6h。在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌[1]。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6～12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。ST段抬高的急性心肌梗死溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌及对梗死后心肌重塑的有利作用。选取2015年1月-2016年12月期间收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者30例临床溶栓治疗进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者30例，均符合急性心肌梗死的临床诊断标准，发病时间为3～12小时。其中男性18例，女性12例，年龄41～73岁，平均年龄60±3.5岁。持续胸痛含 硝酸甘油0.4mg无效，心电图ECG示≥2个连续的胸导联或相邻肢体导联ST段抬高>0.1mV。
1.2 方法
尿激酶150万～200万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U(每12h 1次)，或低分子量肝素皮下注射(每日2次)。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg rt-PA(8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60～80s。
1.3 观察指标
溶栓后观察患者临床症状、体征和心电图。再通指标：60～90min内抬高的ST段回落≥50%；胸痛症状2小时内明显减轻，溶栓后2～3小时内出现再灌注心律失常。
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2.结果
30例患者再通25例，未再通5例，再通率83.33%。溶栓时间90±30min，发生心源性休克1例，一年内生存28例，生存率93.33%。临床无皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血等症发生。
3.讨论
大规模随机双盲临床试验结果表明，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6～12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。ST段抬高的急性心肌梗死溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌及对梗死后心肌重塑的有利作用[2]。
急性ST段抬高型心肌梗死患者，几乎没有自发或内在纤溶的证据，尽管存在强烈的血栓刺激物。部分原因是血浆中的循环纤溶酶原激活物抑制药(PAI-1)的水平增加或血小板局部释放PAI-1所致。对这类病人给予纤溶药物(见下表)可能是合理的。纤溶酶原活化剂可静脉注射或直接注入冠状动脉[3]。虽然局部给药开通较快速，且使用剂量较低，但鉴于早期治疗的需要，一般采用静脉注射纤溶酶原激活剂。除降低凝血因子引起纤维溶解和抑制凝血外，所有纤溶酶原激活剂均促进血栓形成。非特异性纤溶酶原激活剂如链激酶和尿激酶的这些影响更大，可部分解释为什么特异性纤维蛋白激活剂如t-PA开放动脉更迅速。纤溶酶原激活剂可增强凝血。证明了同时使用抗血栓药物的重要作用。
溶栓治疗的适应证于有两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示急性心肌梗死病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间＜12h，年龄＜75岁。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压＜100mmHg)或心率增快(＞100/min)患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，急性心肌梗死死亡的危险性均很大。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗[4]。高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg和(或)舒张压＞110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞药等)，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。虽有ST段抬高，但起病时间＞24h，缺血性胸痛已消失者或仅有非ST段抬高型心肌梗死者均不主张溶栓治疗。
溶栓治疗主要的并发症为出血。溶栓前后常规做血常规、血小板计数、出凝血时问、凝血酶原时间检查。各项凝血指标以延长1.5～2倍为宜。肝素引起出血者可用鱼精蛋白对抗，也可用6-氨基己酸(EACA)或抗纤溶芳酸(PAMBA)。如再灌注后出现再闭塞(24h内再闭塞发生率为20％～30％)，早期可加用尿激酶50万～100万U，晚期再闭塞可能与抗凝不充分有关。
【参考文献】
[1]曾清能.急性ST段抬高型心肌梗塞溶栓治疗临床研究[J].心血管病防治知识:学术版,2015(6):52-53.
[2]王云飞,华琦,李静.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的疗效与安全性[J].临床药物治疗杂志,2013,11(4):47-51.
[3]刘彦茹,焦志勤,杨东辉,等.ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓对比分析[J].中国心血管病研究,2006,4(12):956-958.
[4]孙翔.阿替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死30例临床研究[J].世界临床医学,2015,9(9).
论文作者:桂薇
论文发表刊物:《心理医生》2017年15期
论文发表时间:2017/8/9
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